Οξεία και Χρόνια Παγκρεατίτιδα: Συμπτώματα, διάγνωση και θεραπεία

Τι είναι η παγκρεατίτιδα

Η παγκρεατίτιδα είναι φλεγμονή του παγκρέατος, ενός οργάνου πίσω από το στομάχι που παράγει πεπτικά ένζυμα και ορμόνες όπως η ινσουλίνη. Διακρίνεται σε οξεία και χρόνια μορφή.

Η οξεία παγκρεατίτιδα εμφανίζεται ξαφνικά και μπορεί να υποχωρήσει μέσα σε ημέρες, αλλά σε ορισμένους ασθενείς εξελίσσεται σε σοβαρή πολυοργανική νόσο. Η χρόνια παγκρεατίτιδα προκαλεί προοδευτική και μη αναστρέψιμη βλάβη, ίνωση, πόνο, δυσαπορρόφηση και διαβήτη.

Η έγκαιρη αναγνώριση της αιτίας είναι σημαντική, επειδή η πρόληψη νέων επεισοδίων εξαρτάται από την αντιμετώπισή της.

Συμπτώματα οξείας παγκρεατίτιδας

Το κύριο σύμπτωμα είναι έντονος πόνος στο επιγάστριο που συχνά αντανακλά στην πλάτη. Μπορεί να αρχίσει ξαφνικά ή να επιδεινωθεί σταδιακά και συνήθως επιμένει για ώρες ή ημέρες.

Συχνά συνυπάρχουν ναυτία, έμετοι, πυρετός, ταχυκαρδία, ευαισθησία και διάταση της κοιλιάς. Ο ασθενής συνήθως αισθάνεται σημαντικά άρρωστος και χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση.

Λιποθυμία, σύγχυση, δύσπνοια, πολύ χαμηλή πίεση ή μειωμένη ούρηση μπορεί να υποδηλώνουν σοβαρή νόσο.

Συμπτώματα χρόνιας παγκρεατίτιδας

Η χρόνια παγκρεατίτιδα μπορεί να προκαλεί επαναλαμβανόμενο ή σταθερό πόνο στο πάνω μέρος της κοιλιάς, συχνά μετά το φαγητό και με αντανάκλαση στην πλάτη. Σε προχωρημένα στάδια ο πόνος μπορεί να μειωθεί, ενώ η λειτουργία του παγκρέατος έχει ήδη επιδεινωθεί.

Λιπαρά, ογκώδη και δύσοσμα κόπρανα, απώλεια βάρους, φούσκωμα και ανεπάρκεια λιποδιαλυτών βιταμινών υποδηλώνουν εξωκρινή παγκρεατική ανεπάρκεια.

Η βλάβη στα κύτταρα που παράγουν ινσουλίνη μπορεί να οδηγήσει σε παγκρεατογενή διαβήτη, ο οποίος χρειάζεται ειδική παρακολούθηση.

Χολόλιθοι

Οι χολόλιθοι αποτελούν συχνή αιτία οξείας παγκρεατίτιδας. Ένας μικρός λίθος μπορεί να περάσει στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου και να εμποδίσει προσωρινά τη ροή της χολής και των παγκρεατικών εκκρίσεων.

Υπέρηχος, ηπατικές εξετάσεις και, όταν χρειάζεται, MRCP ή ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα βοηθούν στον εντοπισμό της αιτίας.

Μετά από ήπια χολολιθιασική παγκρεατίτιδα συνήθως προγραμματίζεται χολοκυστεκτομή στην ίδια νοσηλεία ή σύντομα, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος υποτροπής.

Αλκοόλ και κάπνισμα

Η μεγάλη ή παρατεταμένη κατανάλωση αλκοόλ μπορεί να προκαλέσει οξεία και χρόνια παγκρεατίτιδα. Η ατομική ευαισθησία διαφέρει και δεν υπάρχει ποσότητα που να εγγυάται ασφάλεια μετά από αλκοολική παγκρεατίτιδα.

Η πλήρης αποχή μειώνει τον κίνδυνο νέων επεισοδίων και εξέλιξης. Η οργανωμένη υποστήριξη είναι συχνά πιο αποτελεσματική από μια απλή σύσταση.

Το κάπνισμα αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα εξέλιξης της χρόνιας παγκρεατίτιδας και αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του παγκρέατος. Η διακοπή είναι ουσιαστικό μέρος της θεραπείας.

Υψηλά τριγλυκερίδια

Πολύ υψηλά τριγλυκερίδια μπορούν να προκαλέσουν οξεία παγκρεατίτιδα, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν ανεξέλεγκτος διαβήτης, παχυσαρκία, εγκυμοσύνη, αλκοόλ ή γενετική διαταραχή λιπιδίων.

Η μέτρηση πρέπει να γίνεται νωρίς, επειδή οι τιμές μπορεί να μειωθούν μετά από νηστεία και ενδοφλέβια υγρά.

Η πρόληψη υποτροπής απαιτεί έλεγχο σακχάρου, διατροφή, απώλεια βάρους όπου χρειάζεται και κατάλληλη υπολιπιδαιμική θεραπεία.

Άλλες αιτίες

Ορισμένα φάρμακα, αυξημένο ασβέστιο, τραύμα, ενδοσκοπικές επεμβάσεις, ανατομικές ανωμαλίες, αυτοάνοση νόσος και κληρονομικές μεταλλάξεις μπορούν να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα.

Όταν δεν εντοπίζεται αιτία, η νόσος χαρακτηρίζεται αρχικά ιδιοπαθής. Επαναλαμβανόμενα επεισόδια χρειάζονται πιο εξειδικευμένο έλεγχο με EUS, MRCP και, σε επιλεγμένους ασθενείς, γενετική αξιολόγηση.

Η αιτία δεν πρέπει να αποδίδεται αυτόματα στο αλκοόλ χωρίς τεκμηρίωση.

Πώς τίθεται η διάγνωση

Η οξεία παγκρεατίτιδα διαγιγνώσκεται συνήθως όταν υπάρχουν τουλάχιστον δύο από τρία στοιχεία: χαρακτηριστικός πόνος, σημαντική αύξηση λιπάσης ή αμυλάσης και συμβατά απεικονιστικά ευρήματα.

Η λιπάση είναι γενικά πιο χρήσιμη από την αμυλάση. Το ύψος της τιμής δεν προβλέπει αξιόπιστα τη βαρύτητα και η καθημερινή επανάληψη δεν είναι συνήθως χρήσιμη όταν η διάγνωση έχει τεθεί.

Η χρόνια παγκρεατίτιδα μπορεί να είναι δυσκολότερη στη διάγνωση, ιδιαίτερα στα πρώιμα στάδια.

Εξετάσεις αίματος

Ελέγχονται γενική αίματος, ηλεκτρολύτες, νεφρική λειτουργία, γλυκόζη, ασβέστιο, ηπατικά ένζυμα και τριγλυκερίδια. Ο αιματοκρίτης, η ουρία και η κρεατινίνη βοηθούν στην εκτίμηση αφυδάτωσης και κινδύνου.

Η CRP μπορεί να βοηθήσει στην παρακολούθηση της φλεγμονής, αλλά δεν αντικαθιστά την κλινική εικόνα.

Σε σοβαρή νόσο χρειάζεται συχνή αξιολόγηση οξυγόνωσης, αρτηριακής πίεσης, ούρων και λειτουργίας οργάνων.

Υπέρηχος, αξονική και μαγνητική

Υπέρηχος άνω κοιλίας γίνεται νωρίς για αναζήτηση χολόλιθων και διάτασης χοληφόρων. Δεν απεικονίζει πάντα καλά το πάγκρεας λόγω εντερικών αερίων.

Η αξονική δεν είναι απαραίτητη αμέσως όταν η διάγνωση είναι σαφής και ο ασθενής βελτιώνεται. Χρησιμοποιείται όταν η διάγνωση είναι αβέβαιη, η πορεία δεν βελτιώνεται ή υπάρχει υποψία επιπλοκής.

Η MRCP απεικονίζει παγκρεατικούς και χοληφόρους πόρους χωρίς επεμβατική πράξη. Το EUS μπορεί να εντοπίσει μικρούς λίθους, όγκους και λεπτές αλλοιώσεις.

Εκτίμηση βαρύτητας

Η σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται κυρίως από επίμονη ανεπάρκεια οργάνων. Η νέκρωση από μόνη της δεν είναι το μόνο κριτήριο.

Η ηλικία, τα συνοδά νοσήματα, η παχυσαρκία, η ουρία, ο αιματοκρίτης και η συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση συμβάλλουν στην εκτίμηση.

Η επανεκτίμηση στις πρώτες ώρες είναι σημαντική, επειδή η πορεία μπορεί να αλλάξει γρήγορα.

Ενδοφλέβια υγρά

Η αναπλήρωση υγρών είναι βασικό μέρος της αρχικής θεραπείας. Χρειάζεται όμως προσεκτική, εξατομικευμένη χορήγηση με τακτική επανεκτίμηση, ιδιαίτερα σε καρδιακή ή νεφρική νόσο.

Η υπερβολικά επιθετική ενυδάτωση μπορεί να προκαλέσει πνευμονικό οίδημα και άλλες επιπλοκές. Παρακολουθούνται πίεση, σφυγμός, ούρα, ουρία και αιματοκρίτης.

Συχνά προτιμάται ισορροπημένο κρυσταλλοειδές διάλυμα, ανάλογα με το κλινικό πλαίσιο.

Διατροφή στην οξεία φάση

Η παρατεταμένη νηστεία δεν αποτελεί πλέον συνήθη πρακτική στην ήπια παγκρεατίτιδα. Η από του στόματος σίτιση ξεκινά νωρίς, μέσα στις πρώτες 24 έως 48 ώρες, όταν είναι ανεκτή.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί στερεά δίαιτα χαμηλότερη σε λίπος χωρίς να είναι απαραίτητη η σταδιακή μετάβαση μόνο από διαυγή υγρά.

Σε σοβαρή νόσο όπου η από του στόματος λήψη δεν είναι εφικτή, προτιμάται εντερική σίτιση μέσω σωλήνα αντί για παρεντερική, όταν είναι δυνατό.

Αναλγησία και αντιβιοτικά

Η αναλγησία προσαρμόζεται στη βαρύτητα, στην αναπνευστική λειτουργία και στα συνοδά νοσήματα. Ο επαρκής έλεγχος του πόνου αποτελεί αναγκαίο μέρος της φροντίδας.

Τα προφυλακτικά αντιβιοτικά δεν χορηγούνται σε στείρα νέκρωση ή σε απλή παγκρεατίτιδα χωρίς λοίμωξη.

Αντιβιοτικά χρειάζονται όταν υπάρχει χολαγγειίτιδα, άλλη τεκμηριωμένη λοίμωξη ή ισχυρή υποψία μολυσμένης νέκρωσης.

Πότε χρειάζεται ERCP

Η ERCP χρειάζεται επειγόντως όταν η χολολιθιασική παγκρεατίτιδα συνοδεύεται από χολαγγειίτιδα ή επίμονη απόφραξη του χοληδόχου πόρου.

Δεν γίνεται ρουτίνα σε όλους τους ασθενείς με χολόλιθους, επειδή η ίδια η πράξη μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές.

Όταν η πιθανότητα παραμένοντος λίθου είναι αβέβαιη, προηγούνται συχνά MRCP ή EUS.

Τοπικές επιπλοκές

Μπορεί να εμφανιστούν οξείες συλλογές υγρού, ψευδοκύστη, νέκρωση και περιχαρακωμένη νέκρωση. Πολλές συλλογές υποχωρούν χωρίς παρέμβαση.

Η παρουσία μιας συλλογής στην αξονική δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη παροχέτευσης. Παρέμβαση χρειάζεται όταν υπάρχει λοίμωξη, επίμονος πόνος, απόφραξη, αιμορραγία ή άλλη σημαντική επιπλοκή.

Όταν είναι δυνατό, οι παρεμβάσεις στη νέκρωση καθυστερούν ώστε να οργανωθεί το τοίχωμα και προτιμάται σταδιακή, ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση.

Ψευδοκύστη παγκρέατος

Η ψευδοκύστη είναι ώριμη συλλογή παγκρεατικού υγρού με τοίχωμα, συνήθως μετά από αρκετές εβδομάδες. Δεν είναι αληθινή κύστη και δεν είναι καρκίνος.

Ασυμπτωματικές ψευδοκύστεις μπορεί να παρακολουθούνται. Επίμονος πόνος, λοίμωξη, αιμορραγία, αύξηση μεγέθους ή πίεση σε γειτονικά όργανα μπορεί να απαιτούν ενδοσκοπική ή χειρουργική παροχέτευση.

Η απόφαση δεν βασίζεται μόνο σε ένα συγκεκριμένο μέγεθος.

Χρόνια παγκρεατίτιδα και πόνος

Η θεραπεία του χρόνιου πόνου ξεκινά με αποχή από αλκοόλ και κάπνισμα, διατροφική υποστήριξη και κατάλληλη αναλγησία.

Σε απόφραξη του παγκρεατικού πόρου, λίθους ή στενώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν ενδοσκοπικές παρεμβάσεις. Σε επιλεγμένους ασθενείς η χειρουργική θεραπεία προσφέρει καλύτερο μακροχρόνιο έλεγχο.

Η χρόνια χρήση οπιοειδών χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή λόγω εξάρτησης, δυσκοιλιότητας και υπεραλγησίας.

Εξωκρινής παγκρεατική ανεπάρκεια

Όταν το πάγκρεας δεν παράγει αρκετά ένζυμα, εμφανίζονται λιπαρά κόπρανα, απώλεια βάρους και διατροφικές ελλείψεις. Η ελαστάση κοπράνων είναι συχνή αρχική εξέταση.

Η θεραπεία γίνεται με παγκρεατικά ένζυμα μαζί με κάθε κύριο γεύμα και σνακ. Η δόση προσαρμόζεται στο λίπος του γεύματος και στην ανταπόκριση.

Τα ένζυμα πρέπει να λαμβάνονται κατά τη διάρκεια του γεύματος και όχι πολύ πριν ή πολύ μετά. Μερικές φορές προστίθεται καταστολή οξέος.

Διατροφή στη χρόνια παγκρεατίτιδα

Στόχος είναι επαρκείς θερμίδες και πρωτεΐνη, αποφυγή υποθρεψίας και διατήρηση μυϊκής μάζας. Δεν εφαρμόζεται υπερβολικά χαμηλή σε λίπος δίαιτα όταν τα ένζυμα είναι επαρκή.

Μικρότερα συχνά γεύματα μπορεί να είναι καλύτερα ανεκτά. Ελέγχονται βιταμίνες A, D, E και K, ασβέστιο, μαγνήσιο και άλλες ελλείψεις ανάλογα με την εικόνα.

Η συνεργασία με διαιτολόγο είναι χρήσιμη σε απώλεια βάρους ή δύσκολη δυσαπορρόφηση.

Διαβήτης από παγκρεατική νόσο

Η χρόνια παγκρεατίτιδα μπορεί να προκαλέσει διαβήτη τύπου 3c λόγω απώλειας κυττάρων που παράγουν ινσουλίνη και άλλες ορμόνες.

Ο έλεγχος μπορεί να είναι ασταθής, με αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Χρειάζεται τακτική μέτρηση γλυκόζης και εξατομικευμένη θεραπεία.

Η επαρκής θρέψη και η σωστή λήψη ενζύμων είναι σημαντικές παράλληλα με τη διαβητολογική παρακολούθηση.

Κίνδυνος καρκίνου παγκρέατος

Η χρόνια παγκρεατίτιδα συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου παγκρέατος, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν κάπνισμα και κληρονομική παγκρεατίτιδα.

Δεν εφαρμόζεται το ίδιο πρόγραμμα screening σε όλους. Εξειδικευμένη επιτήρηση συζητείται κυρίως σε ομάδες πολύ υψηλού γενετικού κινδύνου.

Νέα απώλεια βάρους, αλλαγή του πόνου, ίκτερος ή ξαφνική επιδείνωση διαβήτη χρειάζονται αξιολόγηση.

Πρόληψη νέου επεισοδίου

Η πρόληψη εξαρτάται από την αιτία: χολοκυστεκτομή για χολόλιθους, αποχή από αλκοόλ, διακοπή καπνίσματος, έλεγχος τριγλυκεριδίων και ασβεστίου και επανεξέταση υπεύθυνων φαρμάκων.

Σε ιδιοπαθή ή υποτροπιάζουσα νόσο χρειάζεται εξειδικευμένη διερεύνηση και όχι απλώς επαναλαμβανόμενη συμπτωματική θεραπεία.

Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει τα συμπτώματα που απαιτούν άμεση επιστροφή στο νοσοκομείο.

Συχνά λάθη

Συχνό λάθος είναι η παρατεταμένη νηστεία σε ήπια νόσο παρά την ανοχή τροφής. Άλλο είναι η προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών χωρίς τεκμηριωμένη λοίμωξη.

Η καθημερινή μέτρηση λιπάσης δεν δείχνει αν η νόσος βελτιώνεται. Η κλινική κατάσταση και η λειτουργία των οργάνων είναι σημαντικότερες.

Η απουσία έντονου πόνου στη χρόνια παγκρεατίτιδα δεν σημαίνει ότι η νόσος έχει θεραπευτεί.

Παγκρεατίτιδα στην Κοζάνη

Η σωστή προσέγγιση περιλαμβάνει άμεση εκτίμηση της οξείας νόσου, εντοπισμό της αιτίας και οργανωμένη πρόληψη υποτροπών.

Στο ιατρείο του Σκόρδα Νικ. Κωνσταντίνου, Γαστρεντερολόγου – Επεμβατικού Ενδοσκόπου – Ηπατολόγου στην Κοζάνη, η παρακολούθηση προσαρμόζεται στην αιτία, στις επιπλοκές και στην παγκρεατική λειτουργία.

Το άρθρο είναι ενημερωτικό και δεν αντικαθιστά την επείγουσα ή εξατομικευμένη ιατρική φροντίδα.

Παρακολούθηση μετά την έξοδο από το νοσοκομείο

Μετά από οξεία παγκρεατίτιδα χρειάζεται σαφές σχέδιο για την αιτία, τη διατροφή, την επανέναρξη φαρμάκων και τις εξετάσεις που πρέπει να επαναληφθούν. Αν υπήρχαν χολόλιθοι, προγραμματίζεται η οριστική αντιμετώπιση. Αν υπήρχαν πολύ υψηλά τριγλυκερίδια ή αλκοόλ, οργανώνεται στοχευμένη πρόληψη.

Η επιστροφή στη δραστηριότητα γίνεται σταδιακά. Επίμονος πόνος, πυρετός, έμετος, ίκτερος, νέα απώλεια βάρους ή αδυναμία λήψης τροφής χρειάζονται επανεκτίμηση. Δεν είναι φυσιολογικό κάθε σύμπτωμα να αποδίδεται στην «ανάρρωση» για εβδομάδες χωρίς έλεγχο.

Ο ρόλος της ενδοσκοπικής θεραπείας

Στη χρόνια παγκρεατίτιδα, η ενδοσκοπική θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για στενώσεις του παγκρεατικού πόρου, λίθους, διαρροές ή συμπτωματικές συλλογές. Μπορεί να περιλαμβάνει σφιγκτηροτομή, αφαίρεση λίθων, τοποθέτηση stent ή παροχέτευση με καθοδήγηση EUS.

Η επιλογή ανάμεσα σε ενδοσκόπηση και χειρουργείο εξαρτάται από την ανατομία, τη διάρκεια του πόνου, την προηγούμενη θεραπεία και τη λειτουργία του παγκρέατος. Επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις χωρίς σαφή στρατηγική μπορεί να καθυστερήσουν μια πιο οριστική λύση.

Ποιότητα ζωής και ψυχολογική επιβάρυνση

Ο χρόνιος πόνος, ο φόβος του φαγητού, η απώλεια βάρους και οι συχνές νοσηλείες μπορούν να επηρεάσουν εργασία, ύπνο και ψυχική υγεία. Η αξιολόγηση άγχους, κατάθλιψης και εξάρτησης από αλκοόλ ή αναλγητικά είναι μέρος της ολοκληρωμένης φροντίδας και όχι ένδειξη ότι ο πόνος δεν είναι πραγματικός.

Ρεαλιστικός στόχος είναι η μείωση επεισοδίων, η διατήρηση θρέψης, ο καλύτερος έλεγχος πόνου και η προστασία από διαβήτη και επιπλοκές.

Η διατήρηση οργανωμένου φακέλου με τις απεικονίσεις, τα αποτελέσματα λιπάσης, την αιτία κάθε επεισοδίου, τις επεμβάσεις και τη φαρμακευτική αγωγή βοηθά σημαντικά στην επόμενη αξιολόγηση. Ιδιαίτερα στην υποτροπιάζουσα νόσο, η σύγκριση των παλαιών εξετάσεων μπορεί να αποκαλύψει μεταβολές στους πόρους, νέες συλλογές ή σταδιακή απώλεια παγκρεατικής λειτουργίας και να αποτρέψει άσκοπη επανάληψη ελέγχων.

Η έγκαιρη επικοινωνία με τον γαστρεντερολόγο μειώνει καθυστερήσεις, επιπλοκές και επαναλαμβανόμενες νοσηλείες.

Η συστηματική παρακολούθηση προστατεύει τη θρέψη, τη γλυκόζη και τη μακροχρόνια λειτουργία του παγκρέατος.

Χρήσιμες εσωτερικές συνδέσεις

• Πέτρες στη χολή και χολοκυστίτιδα
• Χρόνια διάρροια
• Δυσπεψία και πόνος στο στομάχι
• Επικοινωνία

Συχνές ερωτήσεις

Ποιο είναι το κύριο σύμπτωμα της οξείας παγκρεατίτιδας;

Έντονος επίμονος πόνος στο επιγάστριο που συχνά αντανακλά στην πλάτη, με ναυτία ή έμετο.

Χρειάζεται πάντα αξονική;

Όχι. Αν η διάγνωση είναι σαφής και ο ασθενής βελτιώνεται, η πρώιμη αξονική δεν είναι πάντα απαραίτητη.

Πότε γίνεται ERCP;

Όταν υπάρχει χολαγγειίτιδα ή επίμονη απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου, όχι σε όλους τους ασθενείς με χολόλιθους.

Πρέπει ο ασθενής να μένει νηστικός;

Όχι συνήθως στην ήπια νόσο. Η από του στόματος σίτιση αρχίζει νωρίς, όταν είναι ανεκτή.

Τι είναι τα παγκρεατικά ένζυμα;

Είναι θεραπεία υποκατάστασης για δυσαπορρόφηση και λαμβάνονται μαζί με γεύματα και σνακ.

Πότε χρειάζεται άμεση βοήθεια;

Σε έντονο επίμονο πόνο, συνεχείς εμέτους, ίκτερο, δύσπνοια, λιποθυμία, σύγχυση ή μειωμένη ούρηση.