Χρόνια Διάρροια: Αίτια, εξετάσεις και στοχευμένη αντιμετώπιση

Τι είναι η χρόνια διάρροια

Χρόνια διάρροια θεωρείται συνήθως η παρουσία χαλαρών ή υδαρών κενώσεων που επιμένουν για περισσότερο από τέσσερις εβδομάδες. Δεν αξιολογείται μόνο ο αριθμός των κενώσεων, αλλά και η μορφή των κοπράνων, η επείγουσα ανάγκη, οι νυχτερινές κενώσεις, η ακράτεια και η επίδραση στην καθημερινότητα.

Η χρόνια διάρροια δεν αποτελεί μία συγκεκριμένη νόσο. Είναι σύμπτωμα με πολλές πιθανές αιτίες, από λειτουργικές διαταραχές και φάρμακα έως κοιλιοκάκη, μικροσκοπική κολίτιδα, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, δυσαπορρόφηση χολικών οξέων και παγκρεατική ανεπάρκεια.

Η σωστή αντιμετώπιση απαιτεί ταξινόμηση του τύπου της διάρροιας, εντοπισμό σημείων συναγερμού και στοχευμένο έλεγχο. Η τυφλή χρήση αντιδιαρροϊκών μπορεί να καλύψει προσωρινά το σύμπτωμα χωρίς να αντιμετωπίσει την αιτία.

Πότε μια κένωση θεωρείται διάρροια

Διάρροια είναι κυρίως η αύξηση της ρευστότητας των κοπράνων. Ένας άνθρωπος μπορεί να έχει πολλές μικρές κενώσεις λόγω ατελούς αφόδευσης χωρίς πραγματική διάρροια, ενώ άλλος μπορεί να έχει μία μεγάλη υδαρή κένωση που είναι σαφώς παθολογική.

Η κλίμακα Bristol βοηθά στην περιγραφή. Οι τύποι 6 και 7 αντιστοιχούν σε πολτώδη ή υδαρή κόπρανα. Η καταγραφή συχνότητας, όγκου, σχέσης με γεύματα και ώρας εμφάνισης προσφέρει χρήσιμες πληροφορίες.

Είναι επίσης σημαντικό να διακρίνεται η ακράτεια κοπράνων από την αυξημένη παραγωγή υδαρών κοπράνων. Μπορούν να συνυπάρχουν, αλλά απαιτούν διαφορετική αξιολόγηση.

Οι βασικοί τύποι χρόνιας διάρροιας

Η υδαρής διάρροια μπορεί να είναι εκκριτική, ωσμωτική ή λειτουργική. Η εκκριτική συχνά επιμένει τη νύχτα και παρά τη νηστεία, ενώ η ωσμωτική μπορεί να βελτιώνεται όταν αφαιρείται το υπεύθυνο τρόφιμο ή ουσία.

Η λιπαρή διάρροια χαρακτηρίζεται από ογκώδη, δύσοσμα, λιπαρά κόπρανα που μπορεί να επιπλέουν και να ξεπλένονται δύσκολα. Υποδηλώνει δυσαπορρόφηση ή κακή πέψη λίπους.

Η φλεγμονώδης διάρροια μπορεί να συνοδεύεται από αίμα, βλέννα, πυρετό, πόνο και αυξημένους δείκτες φλεγμονής. Η ταξινόμηση κατευθύνει τις εξετάσεις χωρίς να είναι πάντοτε απόλυτη.

Συχνά συνοδά συμπτώματα

Η επείγουσα ανάγκη για τουαλέτα, οι νυχτερινές κενώσεις, το φούσκωμα, ο πόνος, η απώλεια βάρους και η κόπωση έχουν διαγνωστική αξία. Η παρουσία αίματος ή μαύρων κοπράνων αλλάζει άμεσα την προσέγγιση.

Ο πρώιμος κορεσμός, η ναυτία, οι άφθες, ο πόνος στις αρθρώσεις ή δερματικές αλλοιώσεις μπορεί να υποδηλώνουν συστηματική ή φλεγμονώδη νόσο. Πολύ λιπαρά κόπρανα με απώλεια βάρους μπορεί να στρέφουν την αξιολόγηση προς παγκρεατική ή εντερική δυσαπορρόφηση.

Η ένταση του συμπτώματος δεν προβλέπει πάντα τη σοβαρότητα. Μια ήπια αλλά επίμονη διάρροια μπορεί να οδηγήσει σε αναιμία ή διατροφικές ελλείψεις.

Σημεία συναγερμού

Αίμα στα κόπρανα, μαύρα κόπρανα, σιδηροπενική αναιμία, ανεξήγητη απώλεια βάρους, πυρετός, επίμονος έντονος πόνος και νυχτερινή διάρροια χρειάζονται έγκαιρη αξιολόγηση.

Ισχυρό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου παχέος εντέρου, κοιλιοκάκης ή φλεγμονώδους νόσου αυξάνει την ανάγκη για οργανωμένη διερεύνηση. Νέα συμπτώματα σε μεγαλύτερη ηλικία δεν πρέπει να αποδίδονται αυτόματα σε σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου.

Σοβαρή αφυδάτωση, λιποθυμία, αδυναμία λήψης υγρών, μεγάλη αιμορραγία ή έντονος πόνος απαιτούν άμεση ιατρική φροντίδα.

Φάρμακα που μπορεί να ευθύνονται

Αντιβιοτικά, μετφορμίνη, μαγνήσιο, ορισμένα αντικαταθλιπτικά, αναστολείς αντλίας πρωτονίων, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και φάρμακα για καρκίνο μπορούν να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν διάρροια.

Η λεπτομερής λίστα πρέπει να περιλαμβάνει και συμπληρώματα, φυτικά σκευάσματα, γλυκαντικά και καθαρτικά. Η κατάχρηση καθαρτικών μπορεί να παραμένει αδήλωτη αν δεν ερωτηθεί ο ασθενής με ουδέτερο τρόπο.

Δεν διακόπτεται αυθαίρετα απαραίτητη αγωγή. Ο θεράπων ιατρός εξετάζει αν υπάρχει ασφαλής αλλαγή δόσης, χρόνου λήψης ή φαρμάκου.

Λοιμώξεις που μπορεί να επιμένουν

Ορισμένες λοιμώξεις μπορούν να προκαλέσουν παρατεταμένη διάρροια, ιδιαίτερα μετά από ταξίδι, κατανάλωση μη ασφαλούς νερού, έκθεση σε παιδικούς σταθμούς ή ανοσοκαταστολή. Η Giardia αποτελεί σημαντική θεραπεύσιμη αιτία χρόνιας υδαρούς διάρροιας.

Η λοίμωξη από Clostridioides difficile μπορεί να εμφανιστεί μετά από αντιβιοτικά ή επαφή με υπηρεσίες υγείας, αλλά και χωρίς κλασικό ιστορικό. Η εξέταση γίνεται σε ασθενείς με συμβατά συμπτώματα και όχι σε σχηματισμένα κόπρανα.

Η αδιάκριτη παραγγελία πολλών παρασιτολογικών εξετάσεων χωρίς ταξιδιωτικό ή επιδημιολογικό κίνδυνο δεν είναι πάντοτε χρήσιμη.

Κοιλιοκάκη

Η κοιλιοκάκη είναι ανοσολογική αντίδραση στη γλουτένη που προκαλεί βλάβη στο λεπτό έντερο. Μπορεί να εμφανιστεί με διάρροια, φούσκωμα, απώλεια βάρους, αναιμία, οστεοπενία ή ακόμη και χωρίς εμφανή γαστρεντερικά συμπτώματα.

Ο αρχικός έλεγχος περιλαμβάνει συνήθως αντισώματα έναντι ιστικής τρανσγλουταμινάσης IgA και αξιολόγηση συνολικής IgA. Αν υπάρχει ανεπάρκεια IgA χρησιμοποιούνται κατάλληλες εξετάσεις IgG.

Ο ασθενής δεν πρέπει να ξεκινήσει δίαιτα χωρίς γλουτένη πριν ολοκληρωθεί ο έλεγχος, επειδή τα αντισώματα και οι βιοψίες μπορεί να γίνουν ψευδώς αρνητικά.

Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου

Η νόσος Crohn και η ελκώδης κολίτιδα μπορεί να προκαλούν χρόνια διάρροια, αίμα, πόνο, απώλεια βάρους και νυχτερινές κενώσεις. Μπορεί να συνυπάρχουν αρθρικά, δερματικά ή οφθαλμικά συμπτώματα.

Η αξιολόγηση περιλαμβάνει εξετάσεις αίματος, καλπροτεκτίνη κοπράνων, κολονοσκόπηση με βιοψίες και, στη Crohn, απεικόνιση λεπτού εντέρου όταν χρειάζεται.

Η διάγνωση δεν βασίζεται σε ένα μόνο αυξημένο δείκτη. Απαιτεί συνδυασμό κλινικών, ενδοσκοπικών και ιστολογικών δεδομένων.

Καλπροτεκτίνη κοπράνων

Η καλπροτεκτίνη είναι δείκτης εντερικής φλεγμονής. Μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση φλεγμονώδους νόσου από λειτουργική διάρροια ή IBS-D σε κατάλληλους ασθενείς.

Αυξημένη τιμή δεν σημαίνει αποκλειστικά IBD. Λοίμωξη, αντιφλεγμονώδη φάρμακα και άλλες παθήσεις μπορούν να επηρεάσουν το αποτέλεσμα. Η ηλικία και η κλινική εικόνα επίσης έχουν σημασία.

Μια χαμηλή τιμή μειώνει την πιθανότητα ενεργής φλεγμονής, αλλά δεν αποκλείει κάθε οργανική αιτία χρόνιας διάρροιας.

Μικροσκοπική κολίτιδα

Η μικροσκοπική κολίτιδα προκαλεί χρόνια υδαρή, συχνά επείγουσα και νυχτερινή διάρροια. Είναι συχνότερη σε μεγαλύτερους ενήλικες και σε γυναίκες, αλλά μπορεί να εμφανιστεί σε οποιονδήποτε.

Η κολονοσκόπηση μπορεί να φαίνεται φυσιολογική. Η διάγνωση απαιτεί πολλαπλές βιοψίες από διαφορετικά τμήματα του παχέος εντέρου. Για αυτό μια «καθαρή» ενδοσκοπική εικόνα χωρίς βιοψίες δεν την αποκλείει.

Ορισμένα φάρμακα, το κάπνισμα και αυτοάνοσα νοσήματα έχουν συσχετιστεί με την πάθηση. Η θεραπεία προσαρμόζεται στη βαρύτητα και συχνά περιλαμβάνει βουδεσονίδη.

Διάρροια από χολικά οξέα

Όταν υπερβολικά χολικά οξέα φτάνουν στο παχύ έντερο, προκαλούν έκκριση νερού και επείγουσα υδαρή διάρροια. Μπορεί να εμφανιστεί μετά από αφαίρεση τελικού ειλεού, νόσο Crohn, χολοκυστεκτομή ή χωρίς προφανή αιτία.

Η πάθηση συχνά συγχέεται με IBS-D. Υπάρχουν ειδικές εξετάσεις, αλλά η διαθεσιμότητά τους διαφέρει. Σε ορισμένες περιπτώσεις εφαρμόζεται θεραπευτική δοκιμή με δεσμευτικό χολικών οξέων.

Τα φάρμακα αυτά μπορεί να προκαλέσουν φούσκωμα ή δυσκοιλιότητα και να επηρεάσουν την απορρόφηση άλλων φαρμάκων, οπότε χρειάζονται σωστό χρονικό διαχωρισμό.

Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου με διάρροια

Στο IBS-D υπάρχει επαναλαμβανόμενος κοιλιακός πόνος που σχετίζεται με τις κενώσεις και αλλαγή στη μορφή ή στη συχνότητα των κοπράνων. Η διάγνωση μπορεί να τεθεί θετικά όταν το μοτίβο είναι χαρακτηριστικό και δεν υπάρχουν σημεία συναγερμού.

Πριν δοθεί η διάγνωση, ο στοχευμένος έλεγχος μπορεί να περιλαμβάνει κοιλιοκάκη, καλπροτεκτίνη και Giardia ανάλογα με το ιστορικό. Δεν είναι απαραίτητο να αποκλειστεί κάθε σπάνια πάθηση με δεκάδες εξετάσεις.

Η λειτουργική διάρροια μοιάζει, αλλά ο κοιλιακός πόνος δεν είναι το κυρίαρχο χαρακτηριστικό.

Δυσανεξία στη λακτόζη και άλλους υδατάνθρακες

Η λακτόζη, η φρουκτόζη και ορισμένοι ζυμώσιμοι υδατάνθρακες μπορεί να προκαλούν ωσμωτική διάρροια, αέρια και φούσκωμα όταν δεν απορροφώνται επαρκώς.

Η διάγνωση μπορεί να βασιστεί σε προσεκτική δοκιμή αποκλεισμού και επανεισαγωγής ή σε τεστ αναπνοής σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Η πλήρης μόνιμη απομάκρυνση πολλών τροφών χωρίς επιβεβαίωση μπορεί να οδηγήσει σε διατροφικές ελλείψεις.

Η ανοχή εξαρτάται συχνά από την ποσότητα και από τον συνδυασμό του τροφίμου με το γεύμα.

Παγκρεατική εξωκρινής ανεπάρκεια

Το πάγκρεας παράγει ένζυμα για την πέψη λίπους, πρωτεϊνών και υδατανθράκων. Όταν η παραγωγή είναι ανεπαρκής, μπορεί να εμφανιστούν λιπαρά κόπρανα, απώλεια βάρους, φούσκωμα και ανεπάρκεια λιποδιαλυτών βιταμινών.

Κίνδυνος υπάρχει σε χρόνια παγκρεατίτιδα, κυστική ίνωση, προηγούμενο παγκρεατικό χειρουργείο και ορισμένους ασθενείς με μακροχρόνιο διαβήτη ή νόσο του λεπτού εντέρου.

Η ελαστάση κοπράνων είναι συχνή αρχική εξέταση, αλλά πολύ υδαρές δείγμα μπορεί να δώσει παραπλανητικά χαμηλό αποτέλεσμα. Η θεραπεία περιλαμβάνει παγκρεατικά ένζυμα με τα γεύματα όταν η διάγνωση είναι τεκμηριωμένη.

Υπερανάπτυξη βακτηρίων λεπτού εντέρου

Ο όρος SIBO περιγράφει κλινική κατάσταση στην οποία αλλαγές στον αριθμό ή στη σύνθεση βακτηρίων του λεπτού εντέρου συνδέονται με συμπτώματα. Φούσκωμα, αέρια, πόνος και διάρροια είναι συχνά αλλά μη ειδικά.

Ο κίνδυνος αυξάνεται με ανατομικές αλλαγές, διαταραχές κινητικότητας και ορισμένα χειρουργεία. Τα τεστ αναπνοής έχουν περιορισμούς και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται χωρίς κατάλληλη κλινική υποψία.

Η επαναλαμβανόμενη εμπειρική λήψη αντιβιοτικών χωρίς τεκμηρίωση μπορεί να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες και αντοχή.

Μετεγχειρητική διάρροια

Χειρουργεία στο στομάχι, στο λεπτό έντερο, στη χοληδόχο κύστη ή στο πάγκρεας μπορούν να αλλάξουν την πέψη και τη διέλευση. Η αφαίρεση τμήματος ειλεού μπορεί να προκαλέσει δυσαπορρόφηση χολικών οξέων ή, όταν είναι εκτεταμένη, δυσαπορρόφηση λίπους και βιταμίνης Β12.

Μετά από χολοκυστεκτομή, ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν επίμονη επείγουσα διάρροια λόγω χολικών οξέων. Μετά από γαστρικό χειρουργείο μπορεί να εμφανιστεί σύνδρομο dumping.

Η ακριβής ανατομία και το είδος της επέμβασης είναι απαραίτητα για τη σωστή διάγνωση.

Πώς γίνεται η αρχική διερεύνηση

Η αρχική αξιολόγηση περιλαμβάνει διάρκεια, αριθμό και μορφή κενώσεων, νυχτερινά συμπτώματα, ταξίδια, φάρμακα, χειρουργεία, απώλεια βάρους και οικογενειακό ιστορικό.

Μπορεί να ζητηθούν γενική αίματος, ηλεκτρολύτες, ηπατικές εξετάσεις, θυρεοειδικός έλεγχος, CRP, εξετάσεις κοιλιοκάκης και στοχευμένες εξετάσεις κοπράνων. Η επιλογή εξαρτάται από τον τύπο της διάρροιας.

Η τυχαία παραγγελία κάθε διαθέσιμης εξέτασης αυξάνει τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα και δεν αντικαθιστά ένα καλό ιστορικό.

Πότε χρειάζεται κολονοσκόπηση

Η κολονοσκόπηση συνιστάται όταν υπάρχουν σημεία συναγερμού, αυξημένοι δείκτες φλεγμονής, ηλικιακή ένδειξη screening ή υποψία IBD, μικροσκοπικής κολίτιδας ή νεοπλασίας.

Σε χρόνια υδαρή διάρροια πρέπει να λαμβάνονται βιοψίες ακόμη και αν ο βλεννογόνος φαίνεται φυσιολογικός, ώστε να διερευνηθεί μικροσκοπική κολίτιδα.

Η προετοιμασία και η καταστολή προσαρμόζονται στο ιστορικό, στην ενυδάτωση και στα συνοδά νοσήματα.

Ενυδάτωση και ηλεκτρολύτες

Η χρόνια απώλεια υγρών μπορεί να προκαλέσει αφυδάτωση, χαμηλό κάλιο, νεφρική επιβάρυνση και αδυναμία. Η απλή κατανάλωση μόνο νερού δεν αρκεί πάντοτε όταν οι απώλειες είναι μεγάλες.

Διαλύματα στοματικής ενυδάτωσης περιέχουν σωστή αναλογία γλυκόζης και αλάτων και είναι ιδιαίτερα χρήσιμα σε αυξημένες απώλειες. Ασθενείς με καρδιακή ή νεφρική νόσο χρειάζονται εξατομικευμένες οδηγίες.

Σκούρα ούρα, ζάλη, ταχυκαρδία και μειωμένη ούρηση είναι σημεία σημαντικής αφυδάτωσης.

Διατροφή χωρίς περιττούς αποκλεισμούς

Η προσωρινή αποφυγή τροφών που σταθερά επιδεινώνουν τα συμπτώματα μπορεί να βοηθήσει. Καφεΐνη, αλκοόλ, μεγάλες ποσότητες λίπους και γλυκαντικά όπως σορβιτόλη προκαλούν διάρροια σε ορισμένους.

Μια δίαιτα χαμηλή σε FODMAP μπορεί να βοηθήσει επιλεγμένους ασθενείς με IBS-D, αλλά πρέπει να ακολουθείται από επανεισαγωγή τροφών και ιδανικά καθοδήγηση διαιτολόγου.

Ακραίοι αποκλεισμοί γλουτένης, γαλακτοκομικών και πολλών ομάδων τροφών χωρίς διάγνωση μπορεί να οδηγήσουν σε υποθρεψία και να δυσκολέψουν τις εξετάσεις.

Αντιδιαρροϊκά φάρμακα

Η λοπεραμίδη μπορεί να μειώσει τη συχνότητα και την επείγουσα ανάγκη, αλλά δεν θεραπεύει την υποκείμενη αιτία και δεν βελτιώνει πάντα τον πόνο ή το φούσκωμα.

Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται χωρίς ιατρική συμβουλή όταν υπάρχει αίμα, υψηλός πυρετός, σοβαρή φλεγμονή ή υποψία τοξικού μεγακόλου. Η υπερβολική δόση μπορεί να προκαλέσει σοβαρές καρδιακές επιπλοκές.

Άλλες θεραπείες επιλέγονται ανάλογα με τη διάγνωση, όπως βουδεσονίδη στη μικροσκοπική κολίτιδα, δεσμευτικά χολικών οξέων ή παγκρεατικά ένζυμα.

Συχνά λάθη

Συχνό λάθος είναι να χαρακτηρίζεται κάθε χρόνια διάρροια ως «ευερέθιστο έντερο» χωρίς έλεγχο για κοιλιοκάκη, φλεγμονή, Giardia ή φάρμακα. Άλλο λάθος είναι να θεωρείται φυσιολογική κολονοσκόπηση επαρκής χωρίς βιοψίες όταν υπάρχει υποψία μικροσκοπικής κολίτιδας.

Η αυθαίρετη δίαιτα χωρίς γλουτένη πριν από τον έλεγχο κοιλιοκάκης μπορεί να ακυρώσει τη διάγνωση. Επίσης, τα επαναλαμβανόμενα αντιβιοτικά για υποτιθέμενο SIBO χωρίς σαφή ένδειξη μπορεί να επιδεινώσουν το πρόβλημα.

Η χρόνια χρήση αντιδιαρροϊκών χωρίς επανεκτίμηση μπορεί να καθυστερήσει τη διάγνωση μιας θεραπεύσιμης αιτίας.

Πρακτικό σχέδιο αντιμετώπισης

Το πρώτο βήμα είναι η ακριβής περιγραφή της διάρροιας και ο εντοπισμός σημείων συναγερμού. Ακολουθεί ανασκόπηση φαρμάκων, διατροφής, ταξιδιών και χειρουργικού ιστορικού.

Οι εξετάσεις επιλέγονται σύμφωνα με την πιθανότερη κατηγορία. Η θεραπεία πρέπει να στοχεύει την αιτία και παράλληλα να προστατεύει από αφυδάτωση και διατροφικές ελλείψεις.

Η ανταπόκριση αξιολογείται με συχνότητα, μορφή κοπράνων, νυχτερινές κενώσεις, βάρος, αιματολογικούς δείκτες και επίδραση στην καθημερινότητα.

Χρόνια διάρροια στην Κοζάνη

Η χρόνια διάρροια χρειάζεται συστηματική και όχι αποσπασματική διερεύνηση. Το ίδιο σύμπτωμα μπορεί να οφείλεται σε λειτουργική διαταραχή, φλεγμονή, δυσαπορρόφηση, φάρμακο ή λοίμωξη.

Στο ιατρείο του Σκόρδα Νικ. Κωνσταντίνου, Γαστρεντερολόγου – Επεμβατικού Ενδοσκόπου – Ηπατολόγου στην Κοζάνη, ο έλεγχος προσαρμόζεται στο ιστορικό, στον τύπο των κενώσεων και στους παράγοντες κινδύνου.

Το άρθρο είναι ενημερωτικό και δεν αντικαθιστά την εξατομικευμένη ιατρική αξιολόγηση.

Χρήσιμες εσωτερικές συνδέσεις

• Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου
• Ελκώδης Κολίτιδα και Νόσος Crohn
• Αναλυτικός οδηγός κολονοσκόπησης
• Επικοινωνία

Συχνές ερωτήσεις

Πότε η διάρροια θεωρείται χρόνια;

Όταν οι χαλαρές ή υδαρείς κενώσεις επιμένουν συνήθως περισσότερο από τέσσερις εβδομάδες.

Χρειάζεται πάντα κολονοσκόπηση;

Όχι. Χρειάζεται όταν υπάρχουν σημεία συναγερμού, υποψία φλεγμονής ή μικροσκοπικής κολίτιδας, ή ηλικιακή ένδειξη screening.

Μπορεί η κολονοσκόπηση να είναι φυσιολογική και να υπάρχει νόσος;

Ναι. Στη μικροσκοπική κολίτιδα ο βλεννογόνος συχνά φαίνεται φυσιολογικός και η διάγνωση απαιτεί βιοψίες.

Πρέπει να κόψω τη γλουτένη;

Όχι πριν ολοκληρωθεί ο έλεγχος κοιλιοκάκης, επειδή μπορεί να γίνουν ψευδώς αρνητικές οι εξετάσεις.

Είναι ασφαλής η λοπεραμίδη;

Μπορεί να είναι χρήσιμη σε επιλεγμένους ασθενείς, αλλά αποφεύγεται χωρίς ιατρική συμβουλή σε αίμα, πυρετό ή σοβαρή φλεγμονή.

Πότε χρειάζεται άμεση βοήθεια;

Σε μεγάλη αιμορραγία, σοβαρή αφυδάτωση, λιποθυμία, έντονο πόνο, επίμονο έμετο ή αδυναμία λήψης υγρών.