Κοιλιοκάκη: Συμπτώματα, διάγνωση και δίαιτα χωρίς γλουτένη

Τι είναι η κοιλιοκάκη

Η κοιλιοκάκη είναι χρόνια αυτοάνοση νόσος που ενεργοποιείται από τη γλουτένη σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα. Η γλουτένη βρίσκεται κυρίως στο σιτάρι, στο κριθάρι και στη σίκαλη. Όταν καταναλώνεται, προκαλεί ανοσολογική αντίδραση που βλάπτει τον βλεννογόνο του λεπτού εντέρου και μειώνει την απορρόφηση θρεπτικών συστατικών.

Δεν πρόκειται για απλή δυσανεξία ή αλλεργία. Η κοιλιοκάκη μπορεί να επηρεάζει το πεπτικό, τα οστά, το αίμα, το δέρμα, το νευρικό σύστημα και την αναπαραγωγική υγεία. Μπορεί επίσης να υπάρχει χωρίς έντονα γαστρεντερικά συμπτώματα.

Η θεραπεία είναι αυστηρή και δια βίου δίαιτα χωρίς γλουτένη. Για αυτό είναι σημαντικό η διάγνωση να τεκμηριώνεται σωστά πριν ξεκινήσει ο αποκλεισμός τροφών.

Ποια συμπτώματα προκαλεί

Συχνά γαστρεντερικά συμπτώματα είναι χρόνια διάρροια, φούσκωμα, αέρια, κοιλιακός πόνος, ναυτία, απώλεια βάρους και λιπαρά ή δύσοσμα κόπρανα. Ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν δυσκοιλιότητα αντί για διάρροια.

Η ένταση ποικίλλει. Κάποιος μπορεί να έχει σοβαρή δυσαπορρόφηση, ενώ άλλος μόνο ήπια κόπωση ή σιδηροπενική αναιμία. Η απουσία διάρροιας δεν αποκλείει τη νόσο.

Στα παιδιά μπορεί να εμφανιστούν καθυστέρηση ανάπτυξης, ευερεθιστότητα, διάταση κοιλιάς, μειωμένη όρεξη ή καθυστέρηση εφηβείας.

Συμπτώματα έξω από το έντερο

Η σιδηροπενική αναιμία που δεν εξηγείται ή δεν ανταποκρίνεται επαρκώς στη θεραπεία μπορεί να είναι εκδήλωση κοιλιοκάκης. Μπορεί επίσης να υπάρχουν χαμηλό φυλλικό οξύ, βιταμίνη Β12 ή βιταμίνη D.

Οστεοπενία, οστεοπόρωση, κατάγματα, άφθες, διαταραχές ηπατικών ενζύμων, νευροπάθεια, πονοκέφαλοι και προβλήματα γονιμότητας έχουν συσχετιστεί με τη νόσο.

Η ερπητοειδής δερματίτιδα είναι χαρακτηριστικό έντονα κνησμώδες εξάνθημα με μικρές φυσαλίδες, συχνά σε αγκώνες, γόνατα, γλουτούς ή τριχωτό. Η διάγνωση γίνεται με ειδική βιοψία δέρματος.

Ποιοι πρέπει να ελεγχθούν

Έλεγχος συστήνεται όταν υπάρχουν συμβατά συμπτώματα, ανεξήγητη σιδηροπενία, χρόνια διάρροια, απώλεια βάρους, δυσαπορρόφηση, οστεοπόρωση σε νεαρότερη ηλικία ή επίμονη αύξηση ηπατικών ενζύμων.

Συγγενείς πρώτου βαθμού ατόμων με κοιλιοκάκη έχουν αυξημένο κίνδυνο και πρέπει να συζητούν τον έλεγχο με τον ιατρό. Αυξημένος κίνδυνος υπάρχει επίσης σε διαβήτη τύπου 1, αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια, σύνδρομο Down, Turner και άλλες επιλεγμένες καταστάσεις.

Η εξέταση ασυμπτωματικών ατόμων εξατομικεύεται με βάση τον βαθμό κινδύνου και το οικογενειακό ιστορικό.

Μην κόψετε τη γλουτένη πριν από τις εξετάσεις

Οι εξετάσεις αίματος και οι βιοψίες είναι πιο αξιόπιστες όταν ο ασθενής καταναλώνει γλουτένη. Αν έχει ήδη ξεκινήσει δίαιτα χωρίς γλουτένη, τα αντισώματα μπορεί να μειωθούν και ο βλεννογόνος να αρχίσει να επουλώνεται.

Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα και αβεβαιότητα. Η επανεισαγωγή γλουτένης για διαγνωστικό έλεγχο, γνωστή ως gluten challenge, πρέπει να σχεδιάζεται με γαστρεντερολόγο.

Δεν είναι σωστό να ξεκινά κάποιος αυστηρή δια βίου δίαιτα μόνο επειδή ένιωσε προσωρινά καλύτερα χωρίς ψωμί.

Εξέταση tTG-IgA και ολική IgA

Η μέτρηση αντισωμάτων έναντι ιστικής τρανσγλουταμινάσης IgA, ή tTG-IgA, αποτελεί βασική αρχική εξέταση. Συνήθως ζητείται μαζί με ολική IgA για να εντοπιστεί πιθανή ανεπάρκεια IgA.

Σε ανεπάρκεια IgA χρησιμοποιούνται εξετάσεις IgG, όπως tTG-IgG ή αντισώματα έναντι απαμιδωμένων πεπτιδίων γλιαδίνης. Η επιλογή γίνεται από τον ιατρό και όχι με τυχαίο συνδυασμό πολλών τεστ.

Ένα θετικό αποτέλεσμα αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα κοιλιοκάκης, αλλά στους περισσότερους ενήλικες η διάγνωση επιβεβαιώνεται με γαστροσκόπηση και βιοψίες.

Αντισώματα ενδομυΐου

Τα αντισώματα ενδομυΐου IgA έχουν υψηλή ειδικότητα και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για επιβεβαίωση, ιδιαίτερα όταν οι τίτλοι tTG είναι υψηλοί ή όταν εξετάζεται ειδικό διαγνωστικό πρωτόκολλο.

Η εξέταση είναι περισσότερο εξαρτώμενη από την εμπειρία του εργαστηρίου και δεν αποτελεί πάντα το πρώτο τεστ.

Η ερμηνεία όλων των αντισωμάτων πρέπει να λαμβάνει υπόψη την κατανάλωση γλουτένης, την ηλικία, την ολική IgA και την κλινική εικόνα.

Γαστροσκόπηση και βιοψίες δωδεκαδακτύλου

Η γαστροσκόπηση επιτρέπει λήψη πολλαπλών βιοψιών από το δωδεκαδάκτυλο. Η βλάβη μπορεί να είναι ανομοιόμορφη, για αυτό χρειάζονται δείγματα από διαφορετικές θέσεις, συμπεριλαμβανομένου του βολβού.

Η ιστολογική εξέταση αξιολογεί αύξηση ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων, υπερπλασία κρυπτών και ατροφία λαχνών. Τα ευρήματα ερμηνεύονται μαζί με τα αντισώματα και το ιστορικό.

Φυσιολογική ενδοσκοπική όψη δεν αποκλείει κοιλιοκάκη. Ο βλεννογόνος μπορεί να φαίνεται σχεδόν φυσιολογικός με γυμνό μάτι, γι’ αυτό οι βιοψίες είναι κρίσιμες.

Μπορεί να γίνει διάγνωση χωρίς βιοψία;

Στα παιδιά υπάρχουν καλά καθορισμένα πρωτόκολλα χωρίς βιοψία σε επιλεγμένες περιπτώσεις με πολύ υψηλό tTG-IgA, θετικό EMA σε δεύτερο δείγμα και κατάλληλη κλινική αξιολόγηση.

Στους ενήλικες η βιοψία παραμένει συνήθως το πρότυπο επιβεβαίωσης. Σε ειδικές περιπτώσεις όπου η ενδοσκόπηση δεν είναι εφικτή, μπορεί να εξεταστεί διάγνωση με πολύ υψηλούς τίτλους και επιβεβαιωτικά αντισώματα, αλλά αυτό απαιτεί εξειδικευμένη κρίση.

Η απόφαση δεν πρέπει να λαμβάνεται μόνο από ένα εργαστηριακό αποτέλεσμα χωρίς γαστρεντερολογική αξιολόγηση.

Γενετικός έλεγχος HLA-DQ2 και HLA-DQ8

Οι περισσότεροι ασθενείς με κοιλιοκάκη έχουν HLA-DQ2 ή HLA-DQ8. Ωστόσο, αυτά τα γονίδια είναι συχνά και στον γενικό πληθυσμό, οπότε θετικό αποτέλεσμα δεν επιβεβαιώνει τη νόσο.

Αντίθετα, η απουσία και των δύο καθιστά την κοιλιοκάκη πολύ απίθανη. Ο γενετικός έλεγχος είναι χρήσιμος όταν τα αντισώματα και οι βιοψίες διαφωνούν, όταν ο ασθενής έχει ήδη κόψει τη γλουτένη ή όταν εξετάζονται συγγενείς.

Δεν είναι κατάλληλο τεστ μαζικού screening από μόνο του.

Διαφορική διάγνωση

Ατροφία λαχνών μπορεί να προκληθεί και από άλλες παθήσεις, όπως ορισμένες λοιμώξεις, ανοσοανεπάρκειες, φάρμακα και φλεγμονώδεις νόσοι. Για αυτό η ιστολογία δεν ερμηνεύεται απομονωμένα.

Παρόμοια συμπτώματα μπορεί να προκαλέσουν σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, δυσανεξία στη λακτόζη, SIBO, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου και παγκρεατική ανεπάρκεια.

Η σωστή διάγνωση αποφεύγει άσκοπη δια βίου δίαιτα και επιτρέπει να εντοπιστούν άλλες θεραπεύσιμες αιτίες.

Η δίαιτα χωρίς γλουτένη

Η μοναδική καθιερωμένη θεραπεία είναι αυστηρή δια βίου αποφυγή γλουτένης. Αυτό σημαίνει αποκλεισμό σιταριού, κριθαριού και σίκαλης και προσοχή σε παράγωγα ή κρυφές πηγές.

Φυσικά χωρίς γλουτένη τρόφιμα είναι ρύζι, καλαμπόκι, πατάτα, όσπρια, κρέας, ψάρι, αυγά, γαλακτοκομικά, φρούτα και λαχανικά, εφόσον δεν έχουν επιμολυνθεί ή επεξεργαστεί με συστατικά που περιέχουν γλουτένη.

Η συνεργασία με διαιτολόγο με εμπειρία στην κοιλιοκάκη μειώνει λάθη και βοηθά να παραμείνει η διατροφή ισορροπημένη.

Διασταυρούμενη επιμόλυνση

Ακόμη και μικρές ποσότητες γλουτένης μπορούν να διατηρήσουν τη φλεγμονή. Κοινή φρυγανιέρα, ξύλο κοπής, τηγάνι, μαχαίρι με ψίχουλα ή κοινό λάδι τηγανίσματος μπορεί να προκαλέσουν επιμόλυνση.

Στο σπίτι χρειάζεται οργάνωση με καθαρά σκεύη, ξεχωριστά δοχεία για βούτυρο ή μαρμελάδα και σαφή σήμανση. Σε εστιατόρια πρέπει να διευκρινίζεται όχι μόνο το συστατικό, αλλά και ο τρόπος παρασκευής.

Η ένδειξη «χωρίς σιτάρι» δεν σημαίνει απαραίτητα χωρίς γλουτένη, επειδή μπορεί να υπάρχει κριθάρι ή σίκαλη.

Ανάγνωση ετικετών

Οι ετικέτες πρέπει να ελέγχονται κάθε φορά, επειδή οι συνταγές προϊόντων μπορούν να αλλάξουν. Συστατικά όπως βύνη κριθαριού, σάλτσες με σιτάρι και ορισμένα επεξεργασμένα προϊόντα χρειάζονται προσοχή.

Τα πιστοποιημένα προϊόντα χωρίς γλουτένη προσφέρουν μεγαλύτερη ασφάλεια. Δεν είναι όμως απαραίτητο όλη η διατροφή να βασίζεται σε βιομηχανικά υποκατάστατα.

Φάρμακα, συμπληρώματα και προϊόντα στοματικής φροντίδας μπορεί επίσης να χρειάζονται έλεγχο, αν και η πραγματική περιεκτικότητα διαφέρει.

Βρώμη

Η καθαρή, πιστοποιημένη χωρίς γλουτένη βρώμη είναι ανεκτή από τους περισσότερους ασθενείς και μπορεί να προσφέρει φυτικές ίνες και θρεπτική ποικιλία. Η κοινή βρώμη συχνά επιμολύνεται με σιτάρι κατά την καλλιέργεια ή επεξεργασία.

Η εισαγωγή καλό είναι να γίνεται αφού σταθεροποιηθεί η δίαιτα και με παρακολούθηση συμπτωμάτων και αντισωμάτων. Μικρό ποσοστό ασθενών μπορεί να αντιδρά στην αβενίνη της βρώμης.

Η ποσότητα και η ανοχή εξατομικεύονται.

Προσωρινή δυσανεξία στη λακτόζη

Η βλάβη των λαχνών μπορεί να μειώσει προσωρινά τη λακτάση, προκαλώντας αέρια, φούσκωμα και διάρροια μετά από γαλακτοκομικά. Αυτό δεν σημαίνει ότι όλοι χρειάζονται μόνιμο αποκλεισμό.

Καθώς επουλώνεται το έντερο, η λακτόζη συχνά γίνεται καλύτερα ανεκτή. Γιαούρτι, σκληρά τυριά ή προϊόντα χωρίς λακτόζη μπορεί να είναι χρήσιμες προσωρινές επιλογές.

Η αποφυγή γαλακτοκομικών χωρίς υποκατάσταση μπορεί να μειώσει πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D.

Έλεγχος διατροφικών ελλείψεων

Κατά τη διάγνωση μπορεί να χρειάζεται έλεγχος σιδήρου, φερριτίνης, φυλλικού οξέος, βιταμίνης Β12, βιταμίνης D, ασβεστίου και άλλων στοιχείων ανάλογα με την εικόνα.

Τα συμπληρώματα χρησιμοποιούνται όταν υπάρχει τεκμηριωμένη έλλειψη και σε κατάλληλη δόση. Δεν αντικαθιστούν τη δίαιτα και δεν πρέπει να λαμβάνονται ανεξέλεγκτα.

Η επανάληψη εξετάσεων δείχνει αν η απορρόφηση και η διατροφή έχουν βελτιωθεί.

Οστική υγεία

Η δυσαπορρόφηση ασβεστίου και βιταμίνης D μπορεί να μειώσει την οστική πυκνότητα. Η ανάγκη για μέτρηση οστικής πυκνότητας εξαρτάται από ηλικία, διάρκεια νόσου, κατάγματα, εμμηνόπαυση και άλλους παράγοντες.

Η αυστηρή δίαιτα, η επαρκής πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D, η άσκηση με βάρος και η αποφυγή καπνίσματος υποστηρίζουν την οστική υγεία.

Η οστεοπόρωση αντιμετωπίζεται σύμφωνα με τον συνολικό κίνδυνο και όχι μόνο με συμπληρώματα.

Παρακολούθηση μετά τη διάγνωση

Η παρακολούθηση περιλαμβάνει συμπτώματα, βάρος, τήρηση της δίαιτας, αντισώματα και αρχικές ελλείψεις. Τα αντισώματα συνήθως μειώνονται σταδιακά, αλλά η ταχύτητα διαφέρει.

Μια πρώτη επανεκτίμηση γίνεται συχνά μέσα στους πρώτους μήνες και ακολουθεί τουλάχιστον ετήσια παρακολούθηση. Ο διαιτολόγος μπορεί να εντοπίσει κρυφές πηγές γλουτένης καλύτερα από μια γενική λίστα τροφών.

Η φυσιολογικοποίηση αντισωμάτων υποστηρίζει καλή ανταπόκριση, αλλά δεν εγγυάται πλήρη ιστολογική επούλωση σε κάθε ενήλικα.

Πότε επαναλαμβάνεται η γαστροσκόπηση

Επαναληπτική βιοψία μπορεί να εξεταστεί όταν τα συμπτώματα ή τα αντισώματα επιμένουν, όταν η αρχική διάγνωση ήταν αβέβαιη ή όταν χρειάζεται επιβεβαίωση επούλωσης σε ενήλικα αυξημένου κινδύνου.

Δεν απαιτείται η ίδια στρατηγική για όλους. Η απόφαση βασίζεται στην ηλικία, στη βαρύτητα της αρχικής βλάβης, στη συμμόρφωση και στην κλινική ανταπόκριση.

Σε νέα απώλεια βάρους, αναιμία ή επίμονη διάρροια παρά σωστή δίαιτα χρειάζεται επανεκτίμηση.

Επίμονα συμπτώματα παρά τη δίαιτα

Η συχνότερη αιτία είναι ακούσια έκθεση σε γλουτένη. Χρειάζεται λεπτομερής διαιτολογική ανασκόπηση πριν θεωρηθεί ότι η νόσος είναι ανθεκτική.

Άλλες αιτίες είναι δυσανεξία στη λακτόζη, IBS, μικροσκοπική κολίτιδα, SIBO, παγκρεατική ανεπάρκεια και άλλα νοσήματα. Τα αντισώματα και οι εξετάσεις καθοδηγούν τον έλεγχο.

Η ανθεκτική κοιλιοκάκη είναι σπάνια και διαγιγνώσκεται μόνο όταν επιμένει η ατροφία λαχνών παρά αυστηρή δίαιτα και έχουν αποκλειστεί άλλες αιτίες.

Επιπλοκές της αθεράπευτης νόσου

Η μη θεραπευμένη κοιλιοκάκη μπορεί να οδηγήσει σε αναιμία, οστεοπόρωση, υποθρεψία, νευρολογικές εκδηλώσεις και προβλήματα κύησης. Ο κίνδυνος ορισμένων κακοηθειών του λεπτού εντέρου και λεμφωμάτων είναι αυξημένος, αν και παραμένουν σπάνιες.

Η αυστηρή δίαιτα μειώνει τη φλεγμονή και τον κίνδυνο επιπλοκών. Η περιστασιακή «παρασπονδία» δεν είναι ακίνδυνη μόνο επειδή δεν προκαλεί άμεσα συμπτώματα.

Ορισμένοι ασθενείς έχουν βλάβη χωρίς να αισθάνονται έντονη ενόχληση, για αυτό η τήρηση δεν βασίζεται μόνο στο πώς νιώθουν.

Κοιλιοκάκη και εγκυμοσύνη

Η καλά ελεγχόμενη κοιλιοκάκη είναι συμβατή με φυσιολογική κύηση. Η αδιάγνωστη ή ανεπαρκώς θεραπευμένη νόσος μπορεί να συνδέεται με αναιμία, χαμηλό βάρος γέννησης και άλλες επιπλοκές.

Πριν από κύηση είναι χρήσιμο να ελέγχονται η τήρηση της δίαιτας, ο σίδηρος, το φυλλικό οξύ και άλλες ελλείψεις. Η παρακολούθηση γίνεται σε συνεργασία με γαστρεντερολόγο και μαιευτήρα.

Η δίαιτα χωρίς γλουτένη πρέπει να παραμένει θρεπτικά πλήρης και όχι να βασίζεται κυρίως σε επεξεργασμένα υποκατάστατα.

Συχνά λάθη

Συχνό λάθος είναι η έναρξη δίαιτας πριν από τον έλεγχο. Άλλο είναι η διάγνωση μόνο από ένα εμπορικό τεστ δυσανεξίας ή μόνο επειδή βελτιώθηκε το φούσκωμα χωρίς ψωμί.

Επίσης, η επιλογή προϊόντων «χωρίς σιτάρι» χωρίς έλεγχο για κριθάρι ή σίκαλη μπορεί να οδηγήσει σε συνεχή έκθεση. Η κοινή βρώμη δεν θεωρείται ασφαλής χωρίς πιστοποίηση.

Τέλος, η απουσία συμπτωμάτων μετά από μικρή έκθεση δεν σημαίνει ότι δεν υπήρξε ανοσολογική βλάβη.

Κοιλιοκάκη στην Κοζάνη

Η σωστή διάγνωση απαιτεί εξετάσεις ενώ καταναλώνεται γλουτένη, κατάλληλα αντισώματα και, στους περισσότερους ενήλικες, γαστροσκόπηση με πολλαπλές βιοψίες.

Στο ιατρείο του Σκόρδα Νικ. Κωνσταντίνου, Γαστρεντερολόγου – Επεμβατικού Ενδοσκόπου – Ηπατολόγου στην Κοζάνη, η αξιολόγηση προσαρμόζεται στα συμπτώματα, στις ομάδες κινδύνου και στα προηγούμενα αποτελέσματα.

Το άρθρο είναι ενημερωτικό και δεν αντικαθιστά την εξατομικευμένη ιατρική αξιολόγηση.

Ταξίδια, εστιατόρια και καθημερινή οργάνωση

Η δίαιτα χωρίς γλουτένη γίνεται ευκολότερη όταν υπάρχει πρακτική προετοιμασία. Σε ταξίδια είναι χρήσιμο να υπάρχουν ασφαλή σνακ, γραπτή ενημέρωση για την πάθηση και έλεγχος των επιλογών πριν από την αναχώρηση. Στα εστιατόρια πρέπει να εξηγείται ότι δεν αρκεί η αφαίρεση του ψωμιού από το πιάτο, αλλά απαιτείται αποφυγή κοινών επιφανειών, λαδιών και σκευών που μπορεί να έχουν ψίχουλα ή αλεύρι.

Η κοινωνική πίεση και η αμηχανία γύρω από το φαγητό μπορεί να δυσκολεύουν την τήρηση. Η σαφής ενημέρωση οικογένειας, φίλων και χώρου εργασίας μειώνει τα λάθη και επιτρέπει στον ασθενή να συμμετέχει χωρίς να αισθάνεται ότι πρέπει να απολογείται για μια ιατρικά αναγκαία δίαιτα. Η υποστήριξη από ειδικό διαιτολόγο ή αξιόπιστη ένωση ασθενών μπορεί να βοηθήσει σημαντικά.

Χρήσιμες εσωτερικές συνδέσεις

• Αναλυτικός οδηγός γαστροσκόπησης
• Χρόνια διάρροια
• Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου
• Επικοινωνία

Συχνές ερωτήσεις

Πρέπει να κόψω τη γλουτένη πριν από τις εξετάσεις;

Όχι. Οι εξετάσεις αίματος και οι βιοψίες είναι πιο αξιόπιστες όταν καταναλώνεται γλουτένη.

Ποια είναι η βασική εξέταση αίματος;

Συνήθως tTG-IgA μαζί με ολική IgA. Σε ανεπάρκεια IgA χρησιμοποιούνται κατάλληλες εξετάσεις IgG.

Χρειάζεται γαστροσκόπηση;

Στους περισσότερους ενήλικες η διάγνωση επιβεβαιώνεται με γαστροσκόπηση και πολλαπλές βιοψίες δωδεκαδακτύλου.

Επιτρέπεται η βρώμη;

Πιστοποιημένη βρώμη χωρίς γλουτένη είναι ανεκτή από τους περισσότερους, με σταδιακή εισαγωγή και παρακολούθηση.

Η δίαιτα είναι προσωρινή;

Όχι. Η θεραπεία της επιβεβαιωμένης κοιλιοκάκης είναι αυστηρή δια βίου δίαιτα χωρίς γλουτένη.

Τι γίνεται αν τα συμπτώματα επιμένουν;

Πρώτα ελέγχεται ακούσια έκθεση σε γλουτένη και στη συνέχεια άλλες αιτίες, όπως IBS, μικροσκοπική κολίτιδα ή παγκρεατική ανεπάρκεια.