Πεπτικό Έλκος: Συμπτώματα, διάγνωση και θεραπεία

Τι είναι το πεπτικό έλκος

Το πεπτικό έλκος είναι ανοιχτή πληγή στον βλεννογόνο του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου. Όταν βρίσκεται στο στομάχι ονομάζεται γαστρικό έλκος, ενώ όταν βρίσκεται στο πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου ονομάζεται δωδεκαδακτυλικό έλκος.

Το έλκος δημιουργείται όταν οι προστατευτικοί μηχανισμοί του βλεννογόνου δεν επαρκούν απέναντι στο οξύ, στην πεψίνη και σε άλλους βλαπτικούς παράγοντες. Δεν οφείλεται απλώς στο άγχος ή στα πικάντικα τρόφιμα.

Οι συχνότερες αιτίες είναι η λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και η χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.

Ποια συμπτώματα προκαλεί

Το συχνότερο σύμπτωμα είναι πόνος ή κάψιμο στο επιγάστριο. Μπορεί να εμφανίζεται με άδειο στομάχι, μετά το φαγητό ή τη νύχτα, αλλά το μοτίβο δεν αρκεί για να ξεχωρίσει με βεβαιότητα γαστρικό από δωδεκαδακτυλικό έλκος.

Μπορεί να συνυπάρχουν ναυτία, φούσκωμα, ρέψιμο, πρώιμος κορεσμός και δυσάρεστη πληρότητα μετά τα γεύματα. Ορισμένα έλκη δεν προκαλούν κανένα σύμπτωμα μέχρι να εμφανιστεί αιμορραγία.

Η ένταση του πόνου δεν προβλέπει πάντα τη βαρύτητα. Ένα μικρό έλκος μπορεί να πονά πολύ, ενώ ένα μεγάλο ή αιμορραγικό έλκος μπορεί να είναι σχετικά ανώδυνο.

Σημεία επείγουσας αιμορραγίας

Μαύρα, πίσσα κόπρανα, αίμα στον έμετο ή έμετος με όψη κατακάθι καφέ υποδηλώνουν αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό. Ζάλη, λιποθυμία, ταχυκαρδία, δύσπνοια και έντονη αδυναμία μπορεί να σημαίνουν σημαντική απώλεια αίματος.

Η αιμορραγία χρειάζεται άμεση νοσοκομειακή αξιολόγηση, αιματολογικό έλεγχο, σταθεροποίηση και συνήθως επείγουσα γαστροσκόπηση.

Δεν είναι ασφαλές να περιμένει κάποιος στο σπίτι επειδή η αιμορραγία σταμάτησε προσωρινά ή επειδή ο πόνος μειώθηκε.

Διάτρηση και απόφραξη

Η διάτρηση προκαλεί ξαφνικό, πολύ έντονο κοιλιακό πόνο και σκληρή κοιλιά. Το περιεχόμενο του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου περνά στην κοιλιακή κοιλότητα και μπορεί να προκαλέσει περιτονίτιδα και σήψη.

Η χρόνια φλεγμονή ή το οίδημα μπορεί να προκαλέσουν απόφραξη στην έξοδο του στομάχου. Συμπτώματα είναι επίμονος έμετος, πρώιμος κορεσμός, διάταση και απώλεια βάρους.

Και οι δύο επιπλοκές απαιτούν άμεση νοσοκομειακή αντιμετώπιση.

Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

Το H. pylori είναι βακτήριο που αποικίζει τον γαστρικό βλεννογόνο και προκαλεί χρόνια γαστρίτιδα. Αποτελεί βασική αιτία γαστρικού και δωδεκαδακτυλικού έλκους.

Η ανίχνευσή του μπορεί να γίνει με τεστ αναπνοής ουρίας, αντιγόνο κοπράνων ή βιοψίες κατά τη γαστροσκόπηση. Τα αντισώματα αίματος δεν είναι κατάλληλα για έλεγχο επιτυχίας μετά τη θεραπεία.

Η εκρίζωση μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο υποτροπής και αιμορραγίας. Κάθε ασθενής που θεραπεύεται πρέπει να υποβάλλεται σε έλεγχο επιβεβαίωσης εκρίζωσης στον κατάλληλο χρόνο.

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη

Φάρμακα όπως ιβουπροφαίνη, ναπροξένη, δικλοφενάκη και άλλα ΜΣΑΦ μειώνουν προστατευτικές προσταγλανδίνες του στομάχου και αυξάνουν τον κίνδυνο έλκους και αιμορραγίας.

Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος σε μεγαλύτερη ηλικία, προηγούμενο έλκος, συγχορήγηση αντιπηκτικών, αντιαιμοπεταλιακών, κορτικοστεροειδών ή ορισμένων αντικαταθλιπτικών και σε σοβαρά συνοδά νοσήματα.

Η απουσία πόνου δεν σημαίνει ότι το φάρμακο είναι ασφαλές. Τα ΜΣΑΦ μπορούν να προκαλέσουν σιωπηλή αιμορραγία.

Ασπιρίνη και αντιπηκτικά

Η χαμηλή δόση ασπιρίνης μπορεί να προκαλέσει ή να επιδεινώσει αιμορραγία, αλλά συχνά χορηγείται για πρόληψη εμφράγματος ή εγκεφαλικού. Δεν διακόπτεται αυθαίρετα.

Τα αντιπηκτικά δεν προκαλούν απαραίτητα το αρχικό έλκος, αλλά αυξάνουν τη σοβαρότητα της αιμορραγίας. Η διαχείριση γίνεται σε συνεργασία με τον ιατρό που τα συνταγογράφησε.

Μετά από αιμορραγικό έλκος, η χρονική στιγμή επανέναρξης εξατομικεύεται με βάση τον θρομβωτικό και τον αιμορραγικό κίνδυνο.

Άλλες σπανιότερες αιτίες

Σπανιότερες αιτίες είναι το σύνδρομο Zollinger-Ellison, η νόσος Crohn, ορισμένες λοιμώξεις σε ανοσοκαταστολή, ακτινοθεραπεία και σοβαρή φυσιολογική καταπόνηση σε ασθενείς εντατικής θεραπείας.

Το κάπνισμα καθυστερεί την επούλωση και αυξάνει τις υποτροπές. Η μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ μπορεί να ερεθίζει τον βλεννογόνο και να αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας.

Η διερεύνηση επεκτείνεται όταν το έλκος είναι ανθεκτικό, πολλαπλό, υποτροπιάζει ή βρίσκεται σε άτυπη θέση.

Μύθοι για άγχος και διατροφή

Το ψυχολογικό άγχος μπορεί να επιδεινώσει την αντίληψη του πόνου και τη δυσπεψία, αλλά δεν αποτελεί τη συνηθέστερη αιτία πεπτικού έλκους.

Τα πικάντικα τρόφιμα, ο καφές και τα όξινα τρόφιμα δεν δημιουργούν από μόνα τους έλκος. Μπορούν όμως να επιδεινώνουν συμπτώματα σε ορισμένους ασθενείς.

Η θεραπεία δεν πρέπει να περιορίζεται σε αυστηρή δίαιτα χωρίς έλεγχο για H. pylori και φάρμακα.

Πώς γίνεται η διάγνωση

Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό, στα φάρμακα, στις εξετάσεις για H. pylori και συχνά στη γαστροσκόπηση.

Εξετάσεις αίματος μπορεί να δείξουν αναιμία, έλλειψη σιδήρου ή διαταραχή ουρίας και κρεατινίνης μετά από αιμορραγία. Η εξέταση κοπράνων για λανθάνουσα αιμορραγία δεν αντικαθιστά την αξιολόγηση εμφανών συμπτωμάτων.

Η ηλικία, τα σημεία συναγερμού και το ιστορικό προηγούμενου έλκους καθορίζουν πόσο άμεσα χρειάζεται ενδοσκόπηση.

Γαστροσκόπηση

Η γαστροσκόπηση επιτρέπει άμεση εξέταση οισοφάγου, στομάχου και δωδεκαδακτύλου. Καταγράφονται θέση, μέγεθος, βάθος, μορφολογία και σημεία πρόσφατης αιμορραγίας.

Μπορούν να ληφθούν βιοψίες για H. pylori και για αποκλεισμό κακοήθειας. Στα γαστρικά έλκη οι βιοψίες έχουν ιδιαίτερη σημασία, επειδή ορισμένοι καρκίνοι μπορεί να μοιάζουν με καλοήθη έλκη.

Η προετοιμασία, η ενημέρωση για αντιπηκτικά και η σωστή καταστολή αυξάνουν την ασφάλεια της εξέτασης.

Βιοψίες και ιστολογικός έλεγχος

Οι βιοψίες λαμβάνονται από το έλκος και από κατάλληλες περιοχές του στομάχου ανάλογα με το κλινικό ερώτημα. Η ιστολογία μπορεί να δείξει καλοήθη φλεγμονή, H. pylori, ατροφία, μεταπλασία ή κακοήθεια.

Ένα αρχικό αρνητικό αποτέλεσμα δεν ακυρώνει πάντα την ανάγκη επανελέγχου όταν η ενδοσκοπική εικόνα είναι ύποπτη ή η επούλωση ανεπαρκής.

Ο ασθενής πρέπει να διατηρεί την ενδοσκοπική και την ιστολογική έκθεση.

Θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων

Οι PPIs αποτελούν βασική θεραπεία επειδή μειώνουν το γαστρικό οξύ και επιτρέπουν την επούλωση του έλκους.

Η δόση και η διάρκεια εξαρτώνται από τη θέση, το μέγεθος, την αιμορραγία, τη χρήση ΜΣΑΦ και την παρουσία H. pylori. Η σωστή λήψη πριν από γεύμα βελτιώνει την αποτελεσματικότητα.

Η μακροχρόνια χρήση δεν χρειάζεται σε όλους. Μετά την επούλωση επανεκτιμάται η ένδειξη και ο κίνδυνος υποτροπής.

Θεραπεία του H. pylori

Η θεραπεία εκρίζωσης συνδυάζει ισχυρή καταστολή οξέος με περισσότερα από ένα αντιβιοτικά και, συχνά, βισμούθιο. Το σχήμα επιλέγεται ανάλογα με την τοπική αντοχή, προηγούμενη έκθεση σε αντιβιοτικά και αλλεργίες.

Η αυθαίρετη χρήση παλαιών τριπλών σχημάτων μπορεί να αποτύχει λόγω αντοχής. Η συνέπεια στη λήψη και η ολοκλήρωση της διάρκειας είναι κρίσιμες.

Ο έλεγχος εκρίζωσης γίνεται συνήθως τουλάχιστον τέσσερις εβδομάδες μετά τα αντιβιοτικά και αφού διακοπεί προσωρινά ο PPI για το απαιτούμενο διάστημα.

Τι γίνεται με τα ΜΣΑΦ

Όταν είναι δυνατό, το υπεύθυνο ΜΣΑΦ διακόπτεται. Αν είναι απολύτως απαραίτητο, εξετάζεται η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση, διαφορετικό αναλγητικό ή συνδυασμός με γαστροπροστασία.

Ασθενείς υψηλού κινδύνου μπορεί να χρειάζονται PPI όσο διαρκεί η θεραπεία με ΜΣΑΦ. Η επιλογή εκλεκτικού COX-2 μπορεί να μειώσει αλλά δεν μηδενίζει τον κίνδυνο.

Η συνύπαρξη H. pylori πρέπει να αναζητείται και να θεραπεύεται.

Αιμορραγικό έλκος και ενδοσκοπική αιμόσταση

Σε αιμορραγικό έλκος η γαστροσκόπηση εντοπίζει το σημείο και επιτρέπει θεραπεία με θερμικές μεθόδους, clips ή συνδυασμό τεχνικών.

Η απλή έγχυση αδρεναλίνης δεν πρέπει να αποτελεί τη μοναδική μέθοδο όταν υπάρχουν υψηλού κινδύνου ευρήματα. Μετά την αιμόσταση χορηγείται εντατική καταστολή οξέος.

Αν η αιμορραγία υποτροπιάσει, μπορεί να γίνει νέα ενδοσκόπηση. Σε αποτυχία χρειάζεται αγγειογραφικός εμβολισμός ή χειρουργική αντιμετώπιση.

Μετάγγιση και νοσηλεία

Η ανάγκη μετάγγισης δεν βασίζεται μόνο σε ένα νούμερο αιμοσφαιρίνης. Λαμβάνονται υπόψη αιμοδυναμική κατάσταση, ενεργή αιμορραγία, καρδιαγγειακή νόσος και συμπτώματα.

Η αρχική φροντίδα περιλαμβάνει φλεβική πρόσβαση, υγρά, εξετάσεις, ομάδα αίματος και εκτίμηση κινδύνου.

Η πρόωρη έξοδος δεν είναι ασφαλής όταν υπάρχουν υψηλού κινδύνου ενδοσκοπικά ευρήματα ή ασταθής αιμοσφαιρίνη.

Επανέλεγχος γαστρικού έλκους

Τα γαστρικά έλκη συχνά χρειάζονται επαναληπτική γαστροσκόπηση για επιβεβαίωση επούλωσης και αποκλεισμό κακοήθειας, ιδιαίτερα αν ήταν μεγάλα, άτυπα ή οι βιοψίες ανεπαρκείς.

Τα δωδεκαδακτυλικά έλκη δεν χρειάζονται πάντα επαναληπτική ενδοσκόπηση όταν τα συμπτώματα υποχωρούν, το H. pylori εκριζώθηκε και δεν υπάρχουν ανησυχητικά στοιχεία.

Η χρονική στιγμή καθορίζεται από τον γαστρεντερολόγο με βάση την αρχική εικόνα.

Ανθεκτικό ή υποτροπιάζον έλκος

Έλκος που δεν επουλώνεται χρειάζεται έλεγχο για συνεχιζόμενη λήψη ΜΣΑΦ, αποτυχία εκρίζωσης H. pylori, κάπνισμα, κακή συμμόρφωση ή υπερέκκριση οξέος.

Επανεξετάζεται επίσης η πιθανότητα κακοήθειας, Crohn, λοίμωξης ή άλλης σπάνιας αιτίας.

Η απλή αύξηση της δόσης PPI χωρίς να αναζητηθεί η αιτία μπορεί να καθυστερήσει τη σωστή διάγνωση.

Διατροφή κατά την επούλωση

Δεν υπάρχει υποχρεωτική ειδική δίαιτα για επούλωση του έλκους. Προτιμώνται ισορροπημένα γεύματα και αποφυγή τροφών που επανειλημμένα προκαλούν πόνο ή ναυτία.

Το αλκοόλ, το κάπνισμα και η υπερβολική καφεΐνη μπορούν να επιδεινώσουν συμπτώματα ή να καθυστερήσουν την επούλωση.

Οι ακραίοι αποκλεισμοί γάλακτος, ντομάτας, εσπεριδοειδών ή μπαχαρικών δεν είναι απαραίτητοι για όλους.

Πρόληψη υποτροπής

Η πρόληψη βασίζεται στην επιβεβαιωμένη εκρίζωση H. pylori, στην αποφυγή μη αναγκαίων ΜΣΑΦ, στη γαστροπροστασία όταν υπάρχει ένδειξη και στη διακοπή καπνίσματος.

Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνει κάθε ιατρό για ιστορικό αιμορραγικού έλκους πριν λάβει αντιφλεγμονώδη, ασπιρίνη ή αντιπηκτικό.

Η γραπτή καταγραφή του υπεύθυνου παράγοντα και του αποτελέσματος εκρίζωσης μειώνει τον κίνδυνο επανάληψης.

Συχνά λάθη

Συχνό λάθος είναι να θεωρείται ότι το έλκος προκαλείται μόνο από άγχος ή πικάντικα τρόφιμα. Άλλο είναι η διακοπή της θεραπείας μόλις μειωθεί ο πόνος.

Η απουσία συμπτωμάτων μετά από θεραπεία H. pylori δεν αποδεικνύει εκρίζωση. Χρειάζεται κατάλληλο τεστ επιβεβαίωσης.

Η αυθαίρετη διακοπή ασπιρίνης ή αντιπηκτικών μπορεί να προκαλέσει σοβαρό καρδιαγγειακό συμβάν.

Πεπτικό έλκος στην Κοζάνη

Η σωστή αντιμετώπιση απαιτεί εντοπισμό της αιτίας, έλεγχο για H. pylori, αξιολόγηση φαρμάκων και γαστροσκόπηση όταν υπάρχει ένδειξη.

Στο ιατρείο του Σκόρδα Νικ. Κωνσταντίνου, Γαστρεντερολόγου – Επεμβατικού Ενδοσκόπου – Ηπατολόγου στην Κοζάνη, η διερεύνηση και παρακολούθηση προσαρμόζονται στη θέση, στις βιοψίες και στον κίνδυνο αιμορραγίας.

Το άρθρο είναι ενημερωτικό και δεν αντικαθιστά την επείγουσα ή εξατομικευμένη ιατρική φροντίδα.

Πώς αξιολογείται η επούλωση

Η υποχώρηση του πόνου είναι θετικό σημάδι, αλλά δεν αποδεικνύει πάντα πλήρη επούλωση. Η αξιολόγηση βασίζεται στη διάρκεια της θεραπείας, στην αιτία, στη διακοπή ή συνέχιση ΜΣΑΦ, στην επιβεβαίωση εκρίζωσης του H. pylori και, όταν υπάρχει ένδειξη, στην επαναληπτική γαστροσκόπηση.

Στα γαστρικά έλκη η επανεξέταση έχει ιδιαίτερη σημασία, επειδή ορισμένες κακοήθεις βλάβες μπορεί αρχικά να μοιάζουν με καλοήθη έλκη. Αν η επούλωση είναι ανεπαρκής, χρειάζονται νέες βιοψίες και έλεγχος για συνεχιζόμενους βλαπτικούς παράγοντες.

Έλκος και σιδηροπενική αναιμία

Ένα έλκος μπορεί να αιμορραγεί αργά και χωρίς εμφανή μαύρα κόπρανα. Η χρόνια μικρή απώλεια αίματος μπορεί να προκαλέσει σιδηροπενική αναιμία, κόπωση, δύσπνοια στην προσπάθεια, ταχυκαρδία ή ωχρότητα.

Η χορήγηση σιδήρου αντιμετωπίζει την έλλειψη, αλλά δεν αρκεί αν συνεχίζεται η αιμορραγία. Χρειάζεται εντοπισμός και θεραπεία της αιτίας, παρακολούθηση αιμοσφαιρίνης και φερριτίνης και αξιολόγηση για άλλες πηγές απώλειας αίματος όταν ενδείκνυται.

Καθημερινές πρακτικές κατά τη θεραπεία

Η σταθερή λήψη της αγωγής στον σωστό χρόνο είναι σημαντικότερη από περιστασιακές αλλαγές στη διατροφή. Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει ποιο φάρμακο λαμβάνει, για πόσες ημέρες και ποια δόση δεν πρέπει να παραλείπεται.

Η αποφυγή καπνίσματος, η περιορισμένη κατανάλωση αλκοόλ και η μη χρήση μη συνταγογραφούμενων αντιφλεγμονωδών μειώνουν τον κίνδυνο καθυστέρησης επούλωσης. Για πόνο από άλλη αιτία πρέπει να ζητείται ασφαλέστερη εναλλακτική, ειδικά μετά από αιμορραγικό έλκος.

Παρακολούθηση μετά από αιμορραγία

Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο χρειάζεται σαφές σχέδιο για PPI, αντιπηκτικά, ασπιρίνη, H. pylori, επανέλεγχο αιμοσφαιρίνης και πιθανή επαναληπτική γαστροσκόπηση. Η ασαφής ή πρόωρη αλλαγή θεραπείας αυξάνει τον κίνδυνο επαναιμορραγίας.

Νέα μαύρα κόπρανα, ζάλη, αδυναμία, ταχυκαρδία ή αίμα στον έμετο απαιτούν άμεση επιστροφή σε τμήμα επειγόντων και όχι αναμονή για προγραμματισμένο ραντεβού.

Πότε χρειάζεται δεύτερη γνώμη

Δεύτερη γνώμη μπορεί να είναι χρήσιμη όταν το έλκος δεν επουλώνεται, οι βιοψίες είναι ασαφείς, υπάρχει επαναλαμβανόμενη αιμορραγία ή η αιτία παραμένει άγνωστη. Είναι επίσης χρήσιμη πριν από μακροχρόνια θεραπεία υψηλής δόσης ή χειρουργική παρέμβαση.

Η προσκόμιση των αρχικών εικόνων, της ιστολογίας, των εξετάσεων H. pylori και του πλήρους ιστορικού φαρμάκων επιτρέπει ουσιαστική αξιολόγηση και αποφεύγει άσκοπη επανάληψη εξετάσεων.

Η οργανωμένη παρακολούθηση μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής, αιμορραγίας και καθυστερημένης διάγνωσης μιας σοβαρότερης βλάβης.

Η έγκαιρη επικοινωνία με τον γαστρεντερολόγο είναι ουσιαστική όταν τα συμπτώματα αλλάζουν, επιμένουν ή επανεμφανίζονται μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας.

Χρήσιμες εσωτερικές συνδέσεις

• Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού
• Αναλυτικός οδηγός γαστροσκόπησης
• Δυσπεψία και πόνος στο στομάχι
• Επικοινωνία

Συχνές ερωτήσεις

Ποια είναι η συχνότερη αιτία πεπτικού έλκους;

Οι συχνότερες αιτίες είναι το H. pylori και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη.

Χρειάζεται πάντα γαστροσκόπηση;

Χρειάζεται όταν υπάρχουν σημεία συναγερμού, αυξημένος κίνδυνος, αιμορραγία ή ανάγκη βιοψιών και επιβεβαίωσης της διάγνωσης.

Πώς επιβεβαιώνεται η εκρίζωση του H. pylori;

Με τεστ αναπνοής ή αντιγόνο κοπράνων στον σωστό χρόνο μετά τη θεραπεία και με προσωρινή διακοπή του PPI.

Πρέπει να αποφεύγω όλα τα πικάντικα τρόφιμα;

Όχι. Αποφεύγονται μόνο όσα επιδεινώνουν σταθερά τα συμπτώματα του συγκεκριμένου ασθενούς.

Χρειάζεται επανάληψη γαστροσκόπησης;

Συχνά στα γαστρικά έλκη για επιβεβαίωση επούλωσης και αποκλεισμό κακοήθειας. Η ανάγκη εξατομικεύεται.

Πότε χρειάζεται άμεση βοήθεια;

Σε μαύρα κόπρανα, αίμα στον έμετο, λιποθυμία, μεγάλη αδυναμία ή ξαφνικό πολύ έντονο κοιλιακό πόνο.