Ηωσινοφιλική Οισοφαγίτιδα: Συμπτώματα, διάγνωση και θεραπεία

Τι είναι η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα

Η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα, γνωστή ως EoE, είναι χρόνια ανοσολογική φλεγμονώδης πάθηση του οισοφάγου. Χαρακτηρίζεται από συμπτώματα δυσλειτουργίας του οισοφάγου και αυξημένα ηωσινόφιλα στις βιοψίες. Δεν είναι απλή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, αν και οι δύο καταστάσεις μπορούν να συνυπάρχουν. Χωρίς σωστή θεραπεία, η επίμονη φλεγμονή μπορεί να προκαλέσει ουλοποίηση, δακτυλίους και στενώσεις.

Συμπτώματα στους ενήλικες

Το συχνότερο σύμπτωμα στους ενήλικες είναι η δυσφαγία σε στερεές τροφές. Κρέας, ψωμί και ξηρές μπουκιές μπορεί να κολλούν πίσω από το στέρνο. Άλλοι ασθενείς εμφανίζουν θωρακικό πόνο, καούρα ή αναγωγές που δεν ανταποκρίνονται πλήρως σε συνηθισμένη θεραπεία. Πολλοί τρώνε πολύ αργά, μασούν υπερβολικά, πίνουν νερό μετά από κάθε μπουκιά ή αποφεύγουν συγκεκριμένες τροφές χωρίς να αναγνωρίζουν αυτές τις συνήθειες ως σύμπτωμα.

Συμπτώματα σε παιδιά και εφήβους

Στα παιδιά μπορεί να εμφανίζονται άρνηση φαγητού, πολύ αργά γεύματα, εμετοί, κοιλιακός πόνος, παλινδρόμηση ή ανεπαρκής ανάπτυξη. Οι έφηβοι μοιάζουν περισσότερο με τους ενήλικες και μπορεί να έχουν δυσφαγία ή ενσφηνώσεις. Η αξιολόγηση πρέπει να περιλαμβάνει βάρος, ύψος, θρέψη και την επίδραση που έχουν οι διατροφικοί περιορισμοί στην οικογένεια και στο σχολείο.

Ενσφήνωση τροφής

Η ενσφήνωση συμβαίνει όταν μια μπουκιά παραμένει εγκλωβισμένη στον οισοφάγο. Αν δεν περνά ούτε νερό ή σάλιο, χρειάζεται επείγουσα ενδοσκόπηση. Δεν πρέπει να επιχειρείται βίαιη προώθηση με αναψυκτικά, μεγάλες γουλιές ή περισσότερο φαγητό. Μετά την αφαίρεση πρέπει να διερευνάται η αιτία και, όταν είναι ασφαλές, να λαμβάνονται βιοψίες, επειδή η EoE είναι συχνή αιτία επαναλαμβανόμενων ενσφηνώσεων.

Σχέση με αλλεργίες

Η EoE συσχετίζεται συχνά με άσθμα, αλλεργική ρινίτιδα, ατοπική δερματίτιδα και τροφικές αλλεργίες. Οι υπεύθυνες τροφές δεν προκαλούν απαραίτητα άμεση κνίδωση ή αναφυλαξία. Τα κλασικά δερματικά τεστ και οι ειδικές IgE δεν μπορούν να προβλέψουν με επαρκή ακρίβεια ποια τροφή προκαλεί τη φλεγμονή του οισοφάγου. Η συνεργασία με αλλεργιολόγο είναι χρήσιμη όταν υπάρχουν άμεσες αλλεργίες, αλλά η διάγνωση της EoE βασίζεται στη γαστροσκόπηση και στην ιστολογία.

Πώς δημιουργούνται οι στενώσεις

Η χρόνια φλεγμονή προκαλεί αναδιαμόρφωση και ίνωση του οισοφαγικού τοιχώματος. Μπορεί να δημιουργηθούν δακτύλιοι, εστιακές στενώσεις ή συνολικά μικρή διάμετρος. Όσο περισσότερο καθυστερεί η διάγνωση, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα ινοστενωτικής νόσου. Η θεραπεία στοχεύει όχι μόνο στην ανακούφιση, αλλά και στην πρόληψη μόνιμης βλάβης και νέων ενσφηνώσεων.

Διαγνωστικά κριτήρια

Η διάγνωση απαιτεί συμπτώματα οισοφαγικής δυσλειτουργίας, τουλάχιστον 15 ηωσινόφιλα ανά οπτικό πεδίο υψηλής μεγέθυνσης στις βιοψίες και αξιολόγηση άλλων πιθανών αιτιών οισοφαγικής ηωσινοφιλίας. Δεν αρκεί μία αυξημένη τιμή ηωσινοφίλων στο αίμα. Επίσης, η ανταπόκριση σε PPI δεν αποκλείει πλέον την EoE, επειδή οι PPI αποτελούν αναγνωρισμένη θεραπευτική επιλογή.

Γαστροσκόπηση και EREFS

Η γαστροσκόπηση μπορεί να δείξει δακτυλίους, γραμμικές αύλακες, λευκά εξιδρώματα, οίδημα, ευθραυστότητα ή στενώσεις. Τα ευρήματα καταγράφονται συστηματικά με το EREFS, ώστε να μπορούν να συγκριθούν πριν και μετά τη θεραπεία. Ωστόσο, ο οισοφάγος μπορεί να φαίνεται φυσιολογικός. Για αυτό η απουσία ορατών αλλοιώσεων δεν αποκλείει τη νόσο.

Πόσες βιοψίες χρειάζονται

Οι σύγχρονες οδηγίες συνιστούν τουλάχιστον έξι στοχευμένες βιοψίες από δύο διαφορετικά επίπεδα του οισοφάγου, συνήθως περιφερικά και εγγύς ή μέσο οισοφάγο. Η φλεγμονή μπορεί να είναι ανομοιόμορφη, επομένως λίγα δείγματα ή βιοψίες από ένα μόνο σημείο αυξάνουν τον κίνδυνο ψευδώς αρνητικού αποτελέσματος. Βιοψίες χρειάζονται ακόμη και όταν ο βλεννογόνος φαίνεται φυσιολογικός.

Θεραπείες πριν από την αρχική εξέταση

PPI, καταποτέα κορτικοστεροειδή και δίαιτες αποκλεισμού μπορούν να μειώσουν τα ηωσινόφιλα και να καλύψουν τη νόσο. Η απόφαση αν θα τροποποιηθούν πριν από την αρχική γαστροσκόπηση λαμβάνεται από τον γαστρεντερολόγο. Δεν διακόπτονται αυθαίρετα φάρμακα. Στην ενδοσκοπική και ιστολογική έκθεση πρέπει να καταγράφεται ποια θεραπεία ακολουθούσε ο ασθενής όταν ελήφθησαν τα δείγματα.

Διαφορική διάγνωση

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, λοιμώξεις, νόσος Crohn, φαρμακευτικές αντιδράσεις και σπάνιες συστηματικές ηωσινοφιλικές παθήσεις μπορούν να προκαλέσουν οισοφαγικά ηωσινόφιλα. Η κατανομή, ο αριθμός και τα υπόλοιπα ιστολογικά χαρακτηριστικά αξιολογούνται μαζί με τα συμπτώματα. Η EoE και η παλινδρόμηση μπορούν να συνυπάρχουν και να απαιτούν παράλληλη θεραπεία.

Θεραπευτικοί στόχοι

Η θεραπεία έχει τρεις βασικούς στόχους: υποχώρηση συμπτωμάτων, έλεγχο της ιστολογικής φλεγμονής και πρόληψη στενώσεων. Τα συμπτώματα από μόνα τους δεν είναι αξιόπιστα. Ένας ασθενής μπορεί να τρώει καλύτερα επειδή προσαρμόστηκε ή επειδή έγινε διαστολή, ενώ η φλεγμονή παραμένει ενεργή. Για αυτό η ανταπόκριση αξιολογείται με συμπτώματα, ενδοσκοπική εικόνα και βιοψίες.

Αναστολείς αντλίας πρωτονίων

Οι PPI αποτελούν βασική αρχική επιλογή. Μειώνουν το οξύ και έχουν αντιφλεγμονώδη δράση σε μέρος των ασθενών με EoE. Χορηγούνται σε κατάλληλη δόση και για επαρκές διάστημα. Η σωστή λήψη πριν από το γεύμα είναι σημαντική. Αν επιτευχθεί ιστολογική ύφεση, συνήθως συνεχίζεται θεραπεία συντήρησης αντί να διακοπεί μόλις βελτιωθεί η δυσφαγία.

Καταποτέα κορτικοστεροειδή

Η βουδεσονίδη και η φλουτικαζόνη μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε μορφή που καταπίνεται ώστε να καλύπτει τον οισοφάγο. Μετά τη δόση αποφεύγονται συνήθως τροφή και υγρά για συγκεκριμένο διάστημα, σύμφωνα με το σκεύασμα. Πιθανή ανεπιθύμητη ενέργεια είναι καντιντίαση στόματος ή οισοφάγου. Η συστηματική απορρόφηση είναι γενικά μικρή, αλλά η μακροχρόνια θεραπεία χρειάζεται παρακολούθηση.

Δίαιτες αποκλεισμού

Οι εμπειρικές δίαιτες αφαιρούν μία ή περισσότερες συχνές ομάδες τροφών. Η σύγχρονη στρατηγική συχνά ξεκινά με λιγότερο περιοριστική προσέγγιση, όπως αποκλεισμό γάλακτος ή γάλακτος και σιταριού. Αν δεν υπάρχει ιστολογική ανταπόκριση, ο αποκλεισμός μπορεί να διευρυνθεί. Αν επιτευχθεί ύφεση, ακολουθούν οργανωμένες επανεισαγωγές με νέες βιοψίες για να εντοπιστούν οι πραγματικοί εκλυτικοί παράγοντες.

Γιατί δεν αρκούν τα αλλεργικά τεστ

Δερματικά τεστ, ειδικές IgE και patch tests δεν έχουν αρκετή ακρίβεια για να καθορίσουν δίαιτα EoE. Μπορούν να είναι χρήσιμα για άμεσες αλλεργίες, αλλά δεν αντικαθιστούν τις γαστροσκοπήσεις μετά από αποκλεισμό και επανεισαγωγή. Η αποφυγή πολλών τροφών μόνο βάσει θετικών τεστ μπορεί να προκαλέσει άσκοπους περιορισμούς, χαμηλή πρόσληψη πρωτεΐνης, ασβεστίου και βιταμινών.

Στοιχειακή δίαιτα

Η στοιχειακή δίαιτα χρησιμοποιεί ειδικά αμινοξικά σκευάσματα χωρίς ακέραιες πρωτεΐνες και μπορεί να επιτύχει υψηλά ποσοστά ύφεσης. Η γεύση, το κόστος, η κοινωνική επιβάρυνση και η ανάγκη σταδιακής επανεισαγωγής περιορίζουν τη χρήση της. Επιλέγεται κυρίως σε ειδικές περιπτώσεις, όταν άλλες θεραπείες απέτυχαν ή όταν υπάρχει σοβαρή παιδιατρική νόσος.

Ενδοσκοπική διαστολή

Η διαστολή χρησιμοποιείται όταν υπάρχει σημαντική στένωση ή μικρή διάμετρος που προκαλεί δυσφαγία και ενσφηνώσεις. Μπορεί να χρειάζονται σταδιακές συνεδρίες. Πόνος μετά τη διαστολή είναι σχετικά συχνός, ενώ η διάτρηση είναι σπάνια όταν η πράξη γίνεται προσεκτικά. Η διαστολή δεν θεραπεύει τη φλεγμονή και πρέπει να συνδυάζεται με PPI, κορτικοστεροειδές, δίαιτα ή άλλη αντιφλεγμονώδη θεραπεία.

Βιολογική θεραπεία

Το dupilumab στοχεύει οδούς της τύπου 2 φλεγμονής και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επιλεγμένους ασθενείς. Εξετάζεται ιδιαίτερα όταν η νόσος δεν ανταποκρίνεται στις αρχικές θεραπείες ή όταν συνυπάρχουν σημαντικό άσθμα ή ατοπική δερματίτιδα. Η απόφαση λαμβάνει υπόψη αποτελεσματικότητα, τρόπο χορήγησης, ανεπιθύμητες ενέργειες, κόστος και προτιμήσεις.

Πότε αξιολογείται η ανταπόκριση

Μετά την έναρξη ή σημαντική αλλαγή θεραπείας γίνεται επαναληπτική γαστροσκόπηση με βιοψίες, συχνά έπειτα από περίπου οκτώ έως δώδεκα εβδομάδες, ανάλογα με τη θεραπεία και την κλινική εικόνα. Ιστολογική ανταπόκριση θεωρείται συνήθως η μείωση κάτω από 15 ηωσινόφιλα ανά οπτικό πεδίο, όμως αξιολογούνται επίσης το EREFS και η μορφολογία του οισοφάγου.

Θεραπεία συντήρησης

Η EoE συνήθως υποτροπιάζει όταν διακοπεί η αποτελεσματική θεραπεία. Για αυτό προτείνεται μακροχρόνια συντήρηση με την επιλογή που πέτυχε ύφεση. Η δόση μπορεί να προσαρμόζεται, αλλά η πλήρης διακοπή χωρίς σχέδιο αυξάνει τον κίνδυνο νέας φλεγμονής, στενώσεων και ενσφηνώσεων. Τα διαστήματα παρακολούθησης εξατομικεύονται.

Πρακτικές συμβουλές στο φαγητό

Μικρές μπουκιές, καλό μάσημα και αργό φαγητό μειώνουν προσωρινά τον κίνδυνο ενσφήνωσης, αλλά δεν αντικαθιστούν τη θεραπεία. Ο ασθενής δεν πρέπει να βασίζεται στο νερό για να σπρώχνει τις τροφές. Η ανάγκη για συνεχή υγρά μετά από κάθε μπουκιά είναι χρήσιμο σύμπτωμα που πρέπει να αναφερθεί.

Θρέψη και ποιότητα ζωής

Οι πολλαπλοί αποκλεισμοί μπορούν να προκαλέσουν χαμηλή πρόσληψη πρωτεΐνης, ασβεστίου, βιταμίνης D και άλλων θρεπτικών στοιχείων. Στα παιδιά μπορεί να επηρεαστεί η ανάπτυξη. Ο φόβος ενσφήνωσης επηρεάζει εστιατόρια, σχολείο, εργασία και κοινωνικές εκδηλώσεις. Η επιτυχής θεραπεία πρέπει να βελτιώνει βιοψίες, ασφάλεια, θρέψη και καθημερινή λειτουργικότητα.

Συχνά λάθη

Συχνό λάθος είναι η διάγνωση μόνο από την ενδοσκοπική εικόνα χωρίς επαρκείς βιοψίες ή η λήψη δειγμάτων από ένα μόνο επίπεδο. Η διαστολή χωρίς αντιφλεγμονώδη θεραπεία αφήνει ενεργή τη νόσο. Αντίστροφα, η φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να μην αρκεί σε σοβαρή σταθερή στένωση. Η αυθαίρετη δίαιτα πολλών αποκλεισμών μπορεί να προκαλέσει υποθρεψία.

Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα στην Κοζάνη

Η σωστή αντιμετώπιση απαιτεί γαστροσκόπηση υψηλής ποιότητας, τουλάχιστον έξι βιοψίες από διαφορετικά επίπεδα και θεραπεία προσαρμοσμένη στη φλεγμονώδη και στενωτική μορφή. Στο ιατρείο του Σκόρδα Νικ. Κωνσταντίνου στην Κοζάνη, η αξιολόγηση οργανώνεται με βάση τη δυσφαγία, τις ενσφηνώσεις, τα ενδοσκοπικά ευρήματα και την ιστολογία. Το άρθρο είναι ενημερωτικό και δεν αντικαθιστά ιατρική εξέταση.

Οργάνωση της παρακολούθησης

Ο ασθενής είναι χρήσιμο να διατηρεί τις ενδοσκοπικές εικόνες, την ιστολογική έκθεση, τον αριθμό ηωσινοφίλων, το EREFS, τις προηγούμενες θεραπείες και το αποτέλεσμα κάθε δίαιτας. Η σύγκριση αυτών των δεδομένων αποτρέπει άσκοπες αλλαγές και βοηθά να επιλεγεί η λιγότερο περιοριστική θεραπεία που διατηρεί ιστολογική ύφεση. Νέα δυσφαγία, ανάγκη για περισσότερο νερό στο φαγητό ή επεισόδιο ενσφήνωσης πρέπει να αναφέρονται έγκαιρα ακόμη και αν η προηγούμενη εξέταση ήταν καλή.

Μακροχρόνια πορεία της νόσου

Η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα έχει χρόνια πορεία και συνήθως δεν εξαφανίζεται μόνιμα χωρίς θεραπεία. Η δραστηριότητα μπορεί να μεταβάλλεται, όμως η απουσία έντονων συμπτωμάτων δεν αποδεικνύει ότι ο οισοφάγος έχει επουλωθεί. Αρκετοί ασθενείς προσαρμόζουν τη διατροφή και τον τρόπο μάσησης, με αποτέλεσμα να υποεκτιμούν τη δυσφαγία. Η μακροχρόνια φλεγμονή μπορεί να συνεχίζει να προκαλεί ίνωση ακόμη και όταν οι ενσφηνώσεις είναι σπάνιες.

Η παρακολούθηση οργανώνεται με βάση το αρχικό ιστολογικό φορτίο, την παρουσία στενώσεων, το ιστορικό ενσφήνωσης και τη θεραπεία που επιλέχθηκε. Ένας ασθενής με προηγούμενη πλήρη απόφραξη ή ανάγκη πολλαπλών διαστολών χρειάζεται συνήθως στενότερη παρακολούθηση από κάποιον με ήπια φλεγμονώδη μορφή. Το πλάνο πρέπει να καταγράφεται γραπτώς ώστε να μη χάνονται οι επανέλεγχοι.

Πώς επιλέγεται η αρχική θεραπεία

Η επιλογή ανάμεσα σε PPI, καταποτέο κορτικοστεροειδές και δίαιτα αποκλεισμού γίνεται από κοινού με τον ασθενή. Λαμβάνονται υπόψη η ηλικία, ο βαθμός στένωσης, οι προηγούμενες ενσφηνώσεις, οι αλλεργίες, η δυνατότητα τήρησης δίαιτας, το κόστος και οι προσωπικές προτιμήσεις. Δεν υπάρχει μία θεραπεία που να είναι καλύτερη για όλους.

Σε σημαντική στένωση μπορεί να χρειαστεί διαστολή παράλληλα με αντιφλεγμονώδη αγωγή. Σε παιδί με περιορισμένη ανάπτυξη, μια πολύ αυστηρή δίαιτα μπορεί να είναι λιγότερο κατάλληλη από φαρμακευτική θεραπεία. Σε ενήλικα που επιθυμεί να αποφύγει μακροχρόνιο φάρμακο, μια οργανωμένη δίαιτα με διαιτολόγο μπορεί να αποτελεί αποδεκτή επιλογή, υπό την προϋπόθεση ότι θα γίνουν οι απαραίτητες βιοψίες παρακολούθησης.

Τι σημαίνει ιστολογική ύφεση

Ιστολογική ύφεση σημαίνει σημαντική μείωση των ηωσινοφίλων και της φλεγμονώδους βλάβης στις βιοψίες. Το συχνότερα χρησιμοποιούμενο όριο είναι λιγότερα από 15 ηωσινόφιλα ανά οπτικό πεδίο υψηλής μεγέθυνσης. Η τελική εκτίμηση όμως δεν περιορίζεται σε έναν αριθμό, επειδή αξιολογούνται επίσης μικροαποστήματα, επιφανειακή διαστρωμάτωση, βασική υπερπλασία και ίνωση.

Η ιστολογική ύφεση συνδέεται με καλύτερο μακροχρόνιο έλεγχο και μικρότερο κίνδυνο αναδιαμόρφωσης. Αν τα συμπτώματα βελτιωθούν αλλά οι βιοψίες παραμένουν ενεργές, η θεραπεία πρέπει να επανεκτιμηθεί αντί να θεωρηθεί επιτυχής μόνο επειδή ο ασθενής τρώει πιο εύκολα.

Καθημερινή ασφάλεια και πρόληψη ενσφήνωσης

Ο ασθενής πρέπει να τρώει καθιστός, να αποφεύγει βιαστικές μεγάλες μπουκιές και να μασά μέχρι η τροφή να γίνει ομοιογενής. Πολύ ξηρό κρέας, συμπαγές ψωμί και τροφές με σκληρή υφή χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή μέχρι να ολοκληρωθεί ο έλεγχος ή η διαστολή. Η κατανάλωση νερού μπορεί να βοηθά την κατάποση, αλλά δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για να πιεστεί μια ήδη σφηνωμένη μπουκιά.

Συγγενείς και φροντιστές είναι χρήσιμο να γνωρίζουν ότι πλήρης απόφραξη με σιελόρροια χρειάζεται άμεση μετάβαση σε τμήμα επειγόντων. Η καθυστέρηση αυξάνει τον κίνδυνο εισρόφησης, τραυματισμού και διάτρησης. Μετά από κάθε ενσφήνωση πρέπει να επανεξετάζεται αν η θεραπεία είναι επαρκής και αν υπάρχει στένωση που χρειάζεται παρέμβαση.

Η συστηματική καταγραφή συμπτωμάτων, ενδοσκοπικών ευρημάτων και ιστολογίας επιτρέπει ασφαλέστερες αποφάσεις, μειώνει περιττούς αποκλεισμούς τροφών και βοηθά να διατηρείται η λιγότερο επιβαρυντική θεραπεία που ελέγχει πραγματικά τη νόσο.

Η συνέπεια στην παρακολούθηση προστατεύει τον οισοφάγο μακροχρόνια.

Απαιτείται σταθερή συνεργασία.

Χρήσιμες εσωτερικές συνδέσεις

• Δυσφαγία και δυσκολία στην κατάποση
• Γαστροσκόπηση
• Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
• Επικοινωνία

Συχνές ερωτήσεις

Ποιο είναι το συχνότερο σύμπτωμα;

Η δυσφαγία σε στερεές τροφές και οι επαναλαμβανόμενες ενσφηνώσεις.

Μπορεί η γαστροσκόπηση να είναι φυσιολογική;

Ναι, για αυτό χρειάζονται βιοψίες ακόμη και χωρίς εμφανείς αλλοιώσεις.

Πόσες βιοψίες χρειάζονται;

Τουλάχιστον έξι από δύο διαφορετικά επίπεδα του οισοφάγου.

Θεραπεύεται μόνο με διαστολή;

Όχι. Η διαστολή αντιμετωπίζει τη στένωση αλλά όχι τη φλεγμονή.

Αρκούν τα αλλεργικά τεστ;

Όχι. Δεν εντοπίζουν αξιόπιστα τις τροφές που προκαλούν EoE.

Πότε είναι επείγον;

Όταν σφηνώσει τροφή και δεν περνούν νερό ή σάλιο.